Fonction sexuelle et reproductive dans l'insuffisance rénale terminale et effet de la transplantation rénale
Mar 30, 2022
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Mahboob Lessan-Pezeshki1, Shirin Ghazizadeh2
Résumé
L'insuffisance rénale chronique avancée est associée à une altération de la spermatogenèse et à des lésions testiculaires. L'analyse du sperme montre généralement une diminution du volume d'éjaculat, une oligo- ou une azoospermie complète et un faible pourcentage de spermatozoïdes mobiles. La dysfonction érectile (ED) est également fréquente chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) et est observée chez plus de 50 % de ces patients. Il y a eu des améliorations continues de la survie et de la qualité de vie après une transplantation rénale. L'un des aspects les plus impressionnants d'une transplantation rénale réussie chez les jeunes est la capacité du patient de sexe masculin à engendrer un enfant. Dans cet article, nous passons d'abord en revue la physiopathologie de l'insuffisance rénale terminale (IRT) en cas d'échec de la reproduction, puis la DE dans l'IRT et sa prise en charge sont discutées, enfin,sexuelles fonctionschez les patients transplantés rénaux et la prise en charge de la dysfonction érectile chez ces patients sont passées en revue. (Asiatique J Androl 2008 mai; 10 : 441-446)
Mots clés:insuffisance rénale terminale; dysérection; la reproduction;transplantation rénale
1. Introduction
Pour de nombreux patients masculins souffrant d'insuffisance rénale, l'impuissance et la perte de libido et l'infertilité sont des événements fréquents. Ces problèmes peuvent s'améliorer mais se normalisent rarement avec l'instauration d'une dialyse d'entretien, entraînant généralement une diminution de la qualité de vie [1–3]. En comparaison, une greffe rénale qui fonctionne bien est beaucoup plus susceptible de restaurersexuel Activités; cependant, certaines caractéristiques de la fonction de reproduction peuvent rester altérées.
Le milieu urémique joue un rôle important dans la genèse dessexueldysfonctionnementsdans l'insuffisance rénale terminale (IRT). Les stress psychologiques et physiques susceptibles de contribuer aux perturbations de la fonction sexuelle sont également couramment présents chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique [3, 4]. Dans le présent article, nous passons d'abord en revue la physiopathologie de l'échec de la reproduction dans l'IRT, puis la dysfonction érectile (DE) dans l'IRT et sa prise en charge sont discutées. Pour terminer,Fonction sexuelle chez les patients transplantés rénauxet la prise en charge de la dysfonction érectile chez ces patients est passée en revue.
2 Physiopathologie de l'échec de la reproduction dans l'IRT
L'insuffisance rénale chronique avancée est associée à une altération de la spermatogenèse et à des lésions testiculaires [3–5]. L'analyse du sperme montre généralement une diminution du volume d'éjaculat, une oligozoospermie ou une azoospermie complète et un faible pourcentage de spermatozoïdes mobiles. L'histologie testiculaire montre une activité spermatogène réduite allant d'une diminution du nombre de spermatocytes matures à une aplasie complète des éléments germinaux.
Les facteurs responsables des lésions testiculaires dans l'urémie ne sont pas bien compris. Il est possible que les plastifiants des tubulures de dialyse, tels que le phtalate, jouent un rôle chez les patients subissant une hémodialyse d'entretien.
L'urémie altère également la stéroïdogenèse gonadique. Les concentrations sériques totales et libres de testostérone sont généralement réduites, bien que la capacité de liaison et la concentration de globuline liant les hormones sexuelles soient normales [5]. La concentration sérique de l'hormone lutéinisante (LH) est élevée chez les hommes urémiques ; ceci est le résultat d'une diminution de la rétroaction de la testostérone.
La sécrétion d'hormone folliculo-stimulante (FSH) est également élevée, bien qu'à un degré plus variable [3]. Les niveaux élevés de FSH sont probablement le résultat d'une diminution de la testostérone et de l'inhibine, un produit des cellules de Sertoli. La concentration plasmatique de FSH a tendance à être la plus élevée chez les patients urémiques présentant les lésions les plus graves des tubules séminifères et vraisemblablement les taux d'inhibine les plus bas. Il a été suggéré que l'augmentation des taux de FSH indique un mauvais pronostic pour la récupération de la fonction spermatogène après une transplantation rénale [3]. Les taux basaux de prolactine sérique sont élevés chez la majorité des patients urémiques et la réponse à l'hormone de libération de la thyrotropine est réduite et retardée [6]. Les mécanismes de l'hyperprolactinémie dans l'insuffisance rénale chronique ne sont pas bien définis. Une augmentation du taux de production autonome de prolactine est un mécanisme majeur de l'hyperprolactinémie, mais une diminution du taux de clairance métabolique pourrait également jouer un rôle.
3 ED en ESRD
La dysfonction érectile est définie comme l'incapacité à obtenir et à maintenir une érection suffisante pour permettre unesexuelrapports[sept]. La dysfonction érectile peut résulter d'une déficience psychologique, neurologique, hormonale, artérielle ou caverneuse ou de la combinaison de ces facteurs. La dysfonction érectile est observée chez plus de 50 % des patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) [8]. Plusieurs facteurs semblent participer à la genèse de l'impuissance chez les patients atteints d'IRC. Ceux-ci comprennent des anomalies du système de contrôle neurohormonal de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, une hyperparathyroïdie secondaire et un dysfonctionnement du muscle lisse corporel du pénis, ou dans la réponse du pénis à des stimuli relaxants et/ou des dérangements dans l'apport artériel ou veineux. drainage du pénis [9].
Les patients ayant des antécédents de fonction érectile normale avant l'apparition de la maladie rénale peuvent avoir une cause secondaire, telle qu'une neuropathie ou une maladie vasculaire périphérique. La présence d'une vessie neurogène suggère une neuropathie sous-jacente, tandis que les signes d'une maladie vasculaire périphérique indiquent un débit sanguin pénienne inadéquat. L'absence de caractères sexuels secondaires associée à de petits testicules mous suggère un hypogonadisme. L'ingestion d'un certain nombre de médicaments, tels que les bêta-bloquants et les antidépresseurs tricycliques, peut provoquer une dysfonction érectile.
Pour les patients sans causes évidentes d'impuissance après une évaluation initiale, il convient de tenir compte des difficultés psychologiques, telles que le stress ou la dépression. La survenue de tumescences péniennes nocturnes (NPT) dans une large population de patients urémiques est significativement plus faible que dans la population normale [10]. L'administration d'un test de tumescence pénienne nocturne pourrait aider à faire la distinction entre un trouble organique et un trouble psychologique ; l'absence d'érection pendant le sommeil suggère un dysfonctionnement organique sous-jacent. Un test positif n'exclut cependant pas une cause physique [10].
dysfonction érectile cistanche
4 Gestion de l'ED en ESRD
La première étape du traitement des hommes urémiques atteints de dysfonction sexuelle consiste à augmenter la dose de dialyse délivrée, à arrêter les médicaments ayant des effets secondaires d'impuissance et à corriger l'anémie de la maladie rénale chronique. À titre d'exemple, l'administration d'érythropoïétine humaine recombinante pour augmenter l'hématocrite entre 33 % et 36 % pourrait améliorer la fonction sexuelle [11]. Le traitement des patients atteints d'IRC par l'érythropoïétine est associé à une diminution des taux sériques de prolactine et à une amélioration de la dysfonction sexuelle [12]. La correction de l'hyperprolactinémie par la bromocriptine est également associée à une amélioration de la dysfonction sexuelle. La cabergoline, beaucoup moins souvent nauséeuse que la bromocriptine et au moins aussi efficace dans le traitement de l'hyperprolactinémie, doit être essayée en priorité [13].
Le sildénafil a été utilisé efficacement dans le traitement de la dysfonction érectile chez les patients en hémodialyse et en dialyse péritonéale et est souvent utilisé pour des causes psychologiques, vasculaires et neurogènes [14–17]. Le sildénafil est un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), qui inactive la guanosine monophosphate cyclique (GMP). Depuis sa sortie en mars 1998, il est devenu le médicament de choix pour la plupart des hommes atteints de dysfonction érectile. Lorsque la stimulation sexuelle libère de l'oxyde nitrique (NO) dans le muscle lisse du pénis, l'inhibition de la PDE5 par le sildénafil provoque une élévation marquée des concentrations de GMP cycliques dans le gland du pénis, le corps caverneux et le corps spongieux, entraînant une relaxation accrue des muscles lisses et une meilleure érection. . Le sildénafil n'a aucun effet sur le pénis en l'absence de stimulation sexuelle lorsque les concentrations de NO et de GMP cyclique sont faibles [18]. Le sildénafil a peu d'effet sur la libido. Chez plus de 3 700 hommes exposés en moyenne au sildénafil pendant 6 mois, la plupart des événements indésirables étaient légers à modérés et d'une durée spontanément résolutive [19]. Parmi les hommes prenant 25 à 100 mg de sildénafil, 16 % ont signalé des maux de tête, 10 % des bouffées vasomotrices, 7 % une dyspepsie, 4 % une congestion nasale et 3 % une vision anormale (décrite comme une teinte de couleur légère et transitoire ou une sensibilité accrue à la lumière). Ces taux étaient deux fois plus élevés chez les hommes prenant 100 mg de sildénafil que chez les hommes prenant des doses plus faibles. L'effet visuel est probablement lié à l'inhibition de la phosphodiestérase de type 6 dans la rétine. Aucune déficience visuelle chronique n'a été rapportée et l'incidence des effets secondaires visuels était similaire chez les hommes diabétiques et non diabétiques [20]. Néanmoins, en raison de la courte durée des essais cliniques et de la difficulté à détecter des changements rétiniens subtils, la sécurité à long terme du traitement par le sildénafil est encore inconnue. Chez les hommes atteints de maladies rétiniennes, une consultation ophtalmologique peut être justifiée avant l'initiation du traitement par sildénafil. Les événements cardiovasculaires indésirables (congestion nasale, maux de tête et bouffées vasomotrices) sont légers et transitoires chez la majorité des hommes. Le taux d'événements cardiovasculaires graves (angor et troubles coronariens) est faible. Le sildénafil est bien absorbé pendant le jeûne et les concentrations plasmatiques sont maximales en 30 à 120 min (moyenne, 60 min). Il est principalement éliminé par métabolisme hépatique et sa demi-vie terminale est d'environ 4 h. La dose initiale recommandée est de 50 mg pris 1 heure avant l'activité sexuelle. La fréquence maximale recommandée est d'une fois par jour. Sur la base de l'efficacité et des effets secondaires, la dose peut être augmentée à 100 mg ou diminuée à 25 mg [18]. L'utilisation concomitante de sildénafil et de nitrates sous quelque forme que ce soit, régulièrement ou par intermittence, est contre-indiquée. L'administration de testostérone aux hommes urémiques ne parvient généralement pas à restaurer la libido ou la puissance, malgré la normalisation de la testostérone sérique.
Un dispositif de tumescence sous vide pourrait être efficace pour restaurer la puissance chez les hommes urémiques impuissants qui ne répondent pas au traitement médical. L'administration de zinc est également une option thérapeutique raisonnable chez les hommes urémiques.
5 Fonction de reproduction chez les patients transplantés rénaux
La greffe de rein est l'option la meilleure et la plus efficace qui puisse être proposée aux patients souffrant de lésions réelles graves pour restaurer leur santé et offrir la possibilité de récupérer leurs fonctions sexuelles et reproductives.
La fertilité, telle qu'évaluée par la numération des spermatozoïdes, s'améliore chez la moitié des patients transplantés. Le profil hormonal sexuel a tendance à se normaliser [21].
Les facteurs pouvant entraîner certaines difficultés dans la récupération des fonctions sexuelles et reproductives chez ce type de patient comprennent l'utilisation prolongée de la dialyse péritonéale, des taux sériques élevés de FSH avant la greffe et une fonction déficiente du greffon [22].
Une certaine amélioration de la qualité du sperme a été rapportée sur les trois principaux paramètres (nombre, morphologie et motilité des spermatozoïdes) chez les patients après transplantation rénale [22].
Généralement, les médicaments immunosuppresseurs couramment utilisés chez les patients ayant subi une transplantation rénale n'ont pas été associés à des effets indésirables sur la spermatogenèse des patients avec des effets tératogènes sur leur progéniture [23]. Néanmoins, plusieurs études menées pour évaluer les effets des régimes immunosuppresseurs suggèrent que certains de ces agents sont potentiellement toxiques car ils affectent la fonction testiculaire et diminuent la fertilité. La cyclosporine (CSA) est un agent thérapeutique important et un composant commun dans plusieurs régimes immunosuppresseurs utilisés chez les receveurs de greffes de rein [23, 24]. Certaines études impliquent que le CSA est un médicament potentiellement toxique : il a produit des effets néfastes sur la capacité de reproduction dans des modèles expérimentaux ainsi que chez l'homme. Chez certaines espèces animales, comme les rats de souche Sprague-Dawley, Seethalakshmi et al. [25] ont montré que l'administration de CSA induit une synthèse intratesticulaire déficiente des androgènes et une réduction de la spermatogenèse, bien que cette réduction soit réversible après administration de gonadotrophines exogènes. L'effet indésirable du CSA a également pu être observé grâce à des biopsies testiculaires réalisées chez des chiens [26] et des rats [27] traités au CSA pendant de courtes périodes, où des anomalies marquées de la spermatogenèse ont été observées. Le CSA pourrait altérer la biosynthèse de la testostérone par des dommages directs aux cellules de Leydig et aux cellules germinales, et une altération directe de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique a été suggérée.
L'analyse assistée par ordinateur des spermatozoïdes chez les receveurs de transplantation rénale infertiles a montré que la concentration des spermatozoïdes et la vitesse linéaire (VSL) étaient inversement corrélées aux niveaux résiduels de cyclosporine dans le sang total. La stabilisation du sang total de cyclosporine par nivellement dans le niveau thérapeutique cible pourrait améliorer le potentiel de fertilité chez les receveurs de greffe de rein. La durée de l'hémodialyse avant la transplantation est également importante à cet égard. Le temps passé en hémodialyse est inversement corrélé au pourcentage de spermatozoïdes mobiles et à l'amplitude du déplacement latéral de la tête [28].
L'azathioprine (AZA), autre médicament fréquemment associé au CSA, est considérée comme génotoxique [29]. Cependant, très peu d'études ont analysé les effets de l'AZA sur la fonction reproductrice de l'homme. Plusieurs études suggèrent que la prednisone pourrait ne pas être impliquée dans les dommages aux spermatozoïdes [29].
Kaczmarek et al. [30] ont constaté que les greffés cardiaques traités au sirolimus présentaient des taux de testostérone libre significativement plus faibles et des taux significativement plus élevés d'hormones gonadotropes, de LH et de FSH par rapport au groupe immunosuppresseur à base d'inhibiteurs de la calcineurine.
Il n'y a pas d'incidence accrue de malformations néonatales dans les grossesses engendrées par des receveurs de greffe [21]. Cependant, l'infertilité associée au ganciclovir, qui est utilisé pour le traitement de l'infection à cytomégalovirus chez les patients transplantés, suscite certaines inquiétudes [31].
6 Fonction sexuelle chez les patients transplantés rénaux
Les greffés rénaux ont tous souffert d'urémie. Ils ont souvent passé beaucoup de temps en dialyse et ont souvent d'autres comorbidités, notamment l'hypertension et le diabète. Bien qu'une greffe réussie puisse améliorer la fonction érectile et rétablir la libido, dans de nombreux cas, un certain degré de dysfonctionnement sexuel peut persister.
L'hypertension est courante chez les patients transplantés; Le CSA peut exacerber une hypertension artérielle préexistante et également induire une hypertension chez les patients qui avaient une tension artérielle normale avant la greffe de rein.
Les médicaments antihypertenseurs ont des effets négatifs sur les fonctions sexuelles masculines, y compris des effets sur la libido et l'érection [32]. Les médicaments impliqués dans la dysfonction érectile comprennent les bêta-bloquants (propranolol et labétalol), les alpha-bloquants (prazosine), les sympatholytiques (clonidine), les vasodilatateurs (hydralazine) et les diurétiques (thiazides et spironolactone).
D'autres médicaments qui pourraient également jouer un rôle dans la dysfonction érectile chez les patients transplantés sont les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (lovastatine et simvastatine), les antidépresseurs (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, tricycliques et inhibiteurs de la monoamine oxydase) et les antagonistes H2 (cimétidine, ranitidine et famotidine) .
Le kétoconazole, qui est utilisé dans certains centres de transplantation pour augmenter les niveaux de cyclosporine et réduire les coûts des inhibiteurs de la calcineurine, peut provoquer une dysfonction érectile en raison de son action antiandrogène.
Des facteurs supplémentaires tels que le tabagisme et la consommation d'alcool pourraient expliquer l'incapacité de la fonction sexuelle masculine à s'améliorer après la transplantation.
Le tabagisme pourrait induire une vasoconstriction et une fuite veineuse pénienne en raison de son effet contractile sur le muscle lisse caverneux [33]. L'alcool en petite quantité améliore l'érection et augmente la libido en raison de son effet vasodilatateur et de la suppression de l'anxiété ; cependant, de grandes quantités peuvent provoquer une sédation centrale, une diminution de la libido et une dysfonction érectile transitoire. L'alcoolisme chronique peut provoquer un hypogonadisme et une polyneuropathie, qui peuvent affecter la fonction nerveuse du pénis [34].
La neuropathie autonome peut altérer la fonction érectile et l'interruption des deux artères hypogastriques peut parfois altérer l'apport vasculaire.
7 Prise en charge de la DE chez les patients transplantés rénaux
Les patients de sexe masculin doivent être interrogés sur leur fonction sexuelle et référés pour une évaluation urologique si nécessaire. Historiquement, les androgènes étaient présentés comme améliorant la fonction sexuelle masculine. Aujourd'hui, des traitements plus efficaces sont disponibles et le traitement par la testostérone doit être déconseillé chez les hommes chez qui la dysfonction érectile n'est pas associée à un hypogonadisme [18]. Il n'y a pas de contre-indication spécifique à l'utilisation du sildénafil chez les patients transplantés tant que les précautions standard sont prises concernant la maladie coronarienne concomitante. On pensait que l'activité sexuelle contribuait probablement à l'infarctus du myocarde chez seulement 0,9 % des 858 hommes dans une étude [35]. Par conséquent, l'augmentation absolue du risque causée par l'activité sexuelle est faible (1 chance sur un million pour un homme en bonne santé). Selon les données du National Center for Health Statistics et de la FraminghamHeart Study, le taux de décès par infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral chez les hommes dans la tranche d'âge où la dysfonction érectile est courante est d'environ 170 pour un million d'hommes par semaine. Par conséquent, il semble que le traitement au sildénafil soit sans danger pour la plupart des hommes. Néanmoins, étant donné que la plupart des hommes décédés avaient une maladie cardiovasculaire sous-jacente, l'état cardiovasculaire doit être soigneusement évalué avant le traitement. La combinaison de nitrates et de sildénafil a entraîné une hypotension sévère et 16 décès aux États-Unis. Par conséquent, le traitement par les nitrates est une contre-indication absolue au traitement par le sildénafil [18].
L'administration transurétrale d'alprostadil (une forme synthétique de la prostaglandine E1) ou l'injection intra-caverneuse entraînant une érection suffisante pour un rapport sexuel a été utilisée avec succès. La thérapie intracaverneuse la plus efficace utilisée est un mélange de trois médicaments contenant de la papavérine, de la phentolamine et de l'alprostadil (Trimix, WedgewoodPharmacy, Swedesboro, NJ, USA). La dose habituelle de solution Trimix varie de 0.1 mL à 0.5 mL. Le taux de réponse à cette solution atteint 90 % [36].
La majorité des hommes dont les reins fonctionnent peuvent s'attendre à un retour de l'activité sexuelle comparable au niveau d'avant la maladie. Cependant, une déficience sexuelle peut persister chez certains patients après la transplantation, ce qui souligne la nécessité d'une évaluation plus approfondie dans ce groupe de patients.
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