L'importance de la fonction rénale résiduelle chez les patients hémodialysés

Contact : Audrey Hu Whatsapp/hp : 0086 13880143964 E-mail :audrey.hu@wecistanche.com

JESSICA KONG, et al

ABSTRAIT:Contrairement à la dialyse péritonéale,fonction rénale résiduelle(RKF) est généralement ignorée pour les patients sous hémodialyse (HD) et n'est pas régulièrement surveillée ou prise en compte dans les soins cliniques de routine. Ceci malgré les preuves que des niveaux plus élevés de RKF chez les patients MH sont associés à de meilleurs résultats, y compris la survie, la clairance totale des solutés, la nutrition, l'inflammation et l'équilibre hydrique. Cette revue vise à résumer les effets cliniques de la RKF spécifiquement chez les patients MH. Un certain niveau de RKF(rfonction rénale résiduelle)est présent chez plus de 80 % des patients au moment de l'initiation de la dialyse, et bien que cela diminue avec le temps, jusqu'à 30 % des patients sous HD pendant 5 ans ont encore un niveau mesurable de fonction rénale native. Il existe peu de preuves sur la meilleure façon de préserver la RKF chez les patients HD, bien qu'il ait été observé que les schémas thérapeutiques HD intensifs chez les patients HD incidents semblent accélérer le déclin de la RKF. RKF(rfonction rénale résiduelle)n'est pas couramment pris en compte dans la prescription de HD et les mesures d'adéquation, bien que certaines directives telles que la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) et les directives européennes sur les meilleures pratiques suggèrent qu'il est raisonnable de le faire. Cela est probablement lié, au moins en partie, aux préoccupations perçues concernant les inconvénients des collectes d'urine chronométrées et à la complexité et au manque de consensus concernant les méthodes d'intégration de la clairance intermittente de la MH avec la clairance continue du rein natif.fonction. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la meilleure façon de maintenir et de maximiser les avantages de la RKF chez les patients MH.

MOTS CLÉS: insuffisance rénale terminale, hémodialyse, hémodialyse progressive,fonction rénale résiduelle.

Cistanche peut s'améliorerfonction rénale

Fonction rénale résiduelle(RKF) chez les patients dialysés est défini par la capacité restante des reins malades à excréter de l'eau et des solutés urémiques. Contrairement à la dialyse péritonéale (PD), dans la pratique de l'hémodialyse (HD), RKF(rfonction rénale résiduelle)n'est pas couramment mesuré ou pris en compte lors de la détermination des soins cliniques ou de la prescription de dialyse. Ceci en dépit d'une RKF plus élevée corrélée à de meilleurs résultats, tels qu'une amélioration de la survie, de la clairance des solutés, de la nutrition,1 de l'anémie et du contrôle du phosphate,²ce qui suggère que les efforts de surveillance et de préservation de la RKF chez les patients HD peuvent être utiles (tableau 1). La Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)3 et les European Best Practice Guidelines(EBPG)4 ont suggéré que la RKF pourrait être incorporée dans la prescription HD, dite HD incrémentale, mais cela n'est pas largement pratiqué en raison des incertitudes quant à la manière dont cela peut être efficace et atteint en toute sécurité.

L'objectif principal de cette revue est de résumer la littérature actuelle sur les relations entre RKF(rfonction rénale résiduelle)andoutcomes spécifiquement dans la population HD. En outre, nous visons à discuter de la méthodologie de mesure du RKF et à discuter brièvement de la manière dont le RKF(rfonction rénale résiduelle)pourrait être pris en compte dans l'examen du dosage HD.

MÉTHODE

La littérature a été obtenue en effectuant des recherches dans les bases de données Ovid MEDLINE et EMBASE entre le 15 août 2017 et le 1er mars 2018. Les termes de recherche utilisés étaient « insuffisance rénale chronique », « hémodialyse », « résidufonction rénale', 'fonction rénale résiduelle', et 'incrémental'. Au total, 650 articles ont été obtenus. Les articles non anglais, les doublons et les articles sans résumé ont ensuite été exclus. Des articles supplémentaires ont été sélectionnés manuellement à partir de listes de référence d'articles pertinents récupérés. Les articles ont été inclus si leur objectif principal était RKF(rfonction rénale résiduelle)dans la population de patients MH et MH incrémentale.

RKF(rfonction rénale résiduelle)ET LA SURVIE DES PATIENTS

L'importance de RKF(rfonction rénale résiduelle)a été démontré dans de multiples études sur la MP, mais les preuves liées à ses avantages dans la MH ne sont apparues que récemment. En ce qui concerne les données de DP, une réanalyse de l'étude Canada-États-Unis sur la dialyse péritonéale (CANUSA) a montré une contribution significative de la RKF(rfonction rénale résiduelle)chez 601 patients atteints d'insuffisance rénale terminale qui ont participé à cette étude de cohorte prospective multicentrique.⁵Il y a eu une diminution de 12 % du risque relatif (RR) de décès avec chaque augmentation de 5 L/semaine par incrément de 1,73 m2 du taux de filtration glomérulaire (DFG) et une diminution de 36 % du RR de décès avec chaque augmentation de 250 mL du volume d'urine. En revanche, il n'a pas été démontré que la clairance péritonéale était associée à la survie des patients.

Plusieurs études ont tenté d'examiner si cette association pouvait s'étendre aux patients MH. Dans l'étude néerlandaise CooperativeStudy on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD), 740 patients HD incidents ont été suivis sur une durée médiane de suivi de 1,7 an, et la survie des patients par rapport à la RKF(rfonction rénale résiduelle)a été étudiée.⁶La mortalité était de 56 % inférieure avec chaque 1.0 augmentation d'unité de l'urée rénale standard Kt/V/semaine (RR 0.44 ; IC à 95 %, 0.30 –0.65, P < 0.0001).

L'étude CHOICE (Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease) a suivi 734 patients atteints de MH pendant un an et a trouvé des résultats similaires. Dans cette étude, la RKF a été définie comme un débit urinaire (UO) déclaré par le patient d'au moins 250 mL par jour. RKF préservé(rfonction rénale résiduelle)à 1 an était indépendamment associé à une mortalité toutes causes confondues inférieure de 30 % (HR 0.7, IC 0.52–0.93, P=0.02), même après ajustement pour les facteurs de confusion, y compris les caractéristiques démographiques et cliniques.⁷

De plus, une étude de cohorte observationnelle prospective de Shemin et al. constaté que la présence de RKF(rfonction rénale résiduelle), même à un faible niveau, était bénéfique. Dans cette étude, après ajustement pour d'autres facteurs, RKF protégeait contre la mortalité sur une période de {{0}} ans (odds ratio (OR) 0.44 ; IC à 95 % 0.24 –0.81,P=0.008).⁸Les mécanismes par lesquels la persistance de la RKF peut contribuer à l'amélioration de la survie sont probablement multifactoriels et sont décrits ci-dessous et dans le tableau 1.

Cistanche peut s'améliorerfonction rénale

EFFET DU RKF(rfonction rénale résiduelle)SUR LA CLAIRANCE DES SOLUTÉS

Contrairement à la clairance intermittente des solutés fournie par HD, natiffonction rénaleest continue, ce qui peut expliquer les avantages conférés par la RKF chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale. Kt/Vurée, la clairance de l'urée du dialyseur ajustée pour le volume de distribution, est souvent utilisée comme marqueur de l'adéquation de la dialyse. Une clairance rénale résiduelle native de l'urée (KRU) de 3 mL/min chez un patient moyen équivaut à un Kt/Vurée hebdomadaire standard d'environ 1.0.³

Fri et al. a proposé que les avantages associés à la RKF(rfonction rénale résiduelle)ne sont pas seulement dues à la clairance accrue des solutés de petit poids moléculaire, tels que l'urée et la créatinine, mais également à celle de toxines urémiques plus grandes, telles que les molécules de poids moléculaire moyen, qui sont mal éliminées par la MH.⁹Dans une étude transversale, rétrospective et observationnelle impliquant 297 patients, la bêta-2 microglobuline (2M) a été utilisée comme molécule intermédiaire représentative. Cette étude a révélé que la RKF est associée à une meilleure clairance de 2M. Les patients avec KRU < 0.5 ml/min="" avaient="" des="" taux="" de="" 2m="" significativement="" plus="" élevés="" que="" ceux="" avec="" kru="" de="" 0.5–1 ml/min="" (28.2="" plus="" -6.2="" vs23.1="" plus="" {{="" 17}}.6 mg/l,="" p="">< 0.001),="" suggérant="" que="" même="" de="" faibles="" niveaux="" de="" rkf="" peuvent="" être="" bénéfiques.="" des="" résultats="" similaires="" ont="" été="" rapportés="" dans="" une="" autre="" étude="" où="" les="" patients="" atteints="" de="" rkf="" avaient="" des="" niveaux="" significativement="" inférieurs="" de="">¹⁰

RKF(rfonction rénale résiduelle)ET ÉQUILIBRE HYDRIQUE Les maladies cardiovasculaires sont connues pour être une des principales causes de mortalité chez les patients MH. Les déterminants importants comprennent l'athérosclérose accélérée et l'hypertrophie ventriculaire gauche (HVG). La surcharge volumique et l'augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale chez les patients MH contribuent à l'HVG. La présence de RKF(rfonction rénale résiduelle)peut améliorer l'équilibre hydrique et ainsi procurer des avantages cardiovasculaires.

Des études transversales antérieures menées chez des patients parkinsoniens ont montré que le déclin de la RKF(rfonction rénale résiduelle)était indépendamment associé à une augmentation de l'indice de masse ventriculaire gauche¹¹ainsi qu'un mauvais contrôle de la tension artérielle.¹²Chez les patients MH, RKF(rfonction rénale résiduelle)contribue à une capacité accrue d'élimination du sodium et de contrôle du volume, indiquée par une réduction du gain de poids inter-dialytique.¹³Une exigence d'ultrafiltration significativement plus faible a également été notée chez les patients avec un KRU supérieur ou égal à 1 mL/min par 1,73 m2.¹⁴Une étude observationnelle transversale de 59 patients MH en maintenance a évalué les effets cardiaques de la RKF, définis par le fait d'avoir 24-h UO > 200 mL.¹⁵Cette étude a révélé que l'HVG et la dysfonction systolique ventriculaire gauche étaient moins graves chez les patients atteints de RKF que chez ceux sans RKF, supposés être liés à un meilleur équilibre hydrique et à un meilleur contrôle de la pression artérielle conférés par la RKF.

Cela contraste avec les résultats d'une étude prospective, qui suggéraient que la persistance de la RKF(rfonction rénale résiduelle)dépendait largement de la surcharge volémique.16 Le statut volémique était évalué par l'indice cardiothoracique et la taille de la cavité ventriculaire gauche lors d'un examen échocardiographique. Un contrôle strict du volume a été appliqué à 19 patients HD incidents pendant 3 mois. Il a été constaté que l'indice de masse ventriculaire gauche a diminué de 36 % au cours de cette période, indiquant une régression de l'HVG, tandis qu'une diminution spectaculaire de la RKF a également été notée, suggérant que la préservation de la RKF pourrait contribuer à la surcharge volémique et à l'HVG. La puissance de l'étude est cependant limitée par sa petite taille d'échantillon et sa courte durée d'étude. Néanmoins, cette étude souligne que l'hypervolémie chronique comme méthode de préservation de la RKF doit être évitée. Il convient de noter que des études chez des patients atteints de MP ont montré que l'expansion du volume extracellulaire n'aide pas à préserver la RKF,^17,18alors que l'épuisement du volume peut, comme on pouvait s'y attendre, avoir un impact négatif sur le RKF.¹⁹

Cistanche peut s'améliorerfonction rénale

RKF(rfonction rénale résiduelle)ET INFLAMMATION

L'inflammation chronique de bas grade est fréquente chez les patients sous dialyse chronique, bien que les mécanismes sous-jacents exacts ne soient pas entièrement compris. Une partie de l'augmentation de la réponse inflammatoire peut être liée à l'activation du contact plaquettaire et à l'activation en cascade du complément à partir du sang circulant dans le circuit extracorporel, entraînant la libération d'une gamme de différentes cytokines pro-inflammatoires. Une étude observationnelle transversale menée par de Sequera et al. RKF(rfonction rénale résiduelle)was associated with lower levels of inflammatory parameters.10 A lower percentage of CD14 +/CD16++ inflammatory monocytes (14.6% vs 28.3%, P = 0.02) and lower concentrations of C-reactive protein (CRP) (6.2 vs 21.4 mg/L, P = 0.038) were found in patients with KRU >1 mL/min and diuresis >100 mL/jour. Les monocytes CD16 activés plus induisent des lésions endothéliales, qui peuvent contribuer au développement de l'athérosclérose. Shafi et al. ont également observé une association similaire entre RKF et des niveaux inférieurs de marqueurs inflammatoires CRP et interleukine (IL)-6.7 De même, Yang et al. ont observé une UO plus élevée chez les patients MH en corrélation avec des niveaux inférieurs de CRP à haute sensibilité.²⁰

RKF(rfonction rénale résiduelle)ET STATUT NUTRITIONNEL

Dans une étude rétrospective de 650 patients HD incidents, RKF(rfonction rénale résiduelle)s'est avérée associée à un meilleur état nutritionnel.¹⁴Par rapport aux patients atteints de KRU<1 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" those="" with="" kru="" ≥="" 1="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" had="" higher="" serum="" albumin="" and="" normalized="" protein="" catabolic="" rate="" (npcr)="" for="" up="" to="" 36="" months.="" a="" cross-sectional="" multicentre="" study="" conducted="" in="" taipei="" with="" 704="" maintenance="" hd="" patients="" also="" found="" results="" that="" suggest="" rkf="">(rfonction rénale résiduelle)contribue à l'amélioration de l'état nutritionnel des patients MH, avec une augmentation de 1- litres du volume résiduel 24-h d'urine associée à une augmentation de 1,4 g/L de l'albumine sérique.²⁰

RKF ET ANÉMIE RÉNALE

Des études observationnelles ont révélé la nécessité d'un agent stimulant l'érythropoïétine réduite (EPO) chez les patients présentant une RKF importante(rfonction rénale résiduelle). Vilar et al. ont constaté une réduction de la dose hebdomadaire d'EPO et une réduction de l'indice de résistance à l'EPO jusqu'à 48 mois après le début de l'HD chez les patients atteints de KRU supérieur ou égal à 1 mL/min par 1,73 m2, bien qu'aucune différence significative n'ait été notée dans le taux d'hémoglobine sérique.¹⁴

L'étude CHOICE a également montré que les patients avec une UO quotidienne > 250 mL 1 an après le début de l'HD nécessitaient une dose d'EPO plus faible que ceux qui n'en avaient pas (P=0.001).7 Des tendances similaires ont été observées avec l'indice de résistance à l'EPO. .

EQUILIBRE RKF ET PHOSPHATE

L'hyperphosphatémie est associée à une calcification vasculaire et à une mortalité cardiovasculaire chez les patients dialysés. Iwasawa et al. étudié si RKF(rfonction rénale résiduelle)contribue de manière significative à l'élimination du phosphate, en réalisant une étude transversale rétrospective avec 79 patients MH chroniques classés en deux groupes : 35 patients avec un DFG supérieur ou égal à 3 mL/min et 44 patients avec un DFG<3 ml/min.21="" phosphate="" removed="" by="" dialysis="" was="" assessed="" in="" nine="" anuric="" patients.="" a="" linear="" association="" was="" observed="" between="" residual="" gfr="" and="" urinary="" phosphate="" excretion.="" patients="" with="" gfr="" ≥="" 3="" ml/min="" had="" approximately="" double="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" (2000.3+-804.1="" mg)="" compared="" with="" the="" amount="" of="" phosphate="" removed="" in="" a="" single="" hd="" session="" (1019.9+-300="" mg)="" (p="" <="" 0.001).="" in="" contrast,="" patients="" with="" gfr="" <="" 3="" ml/min="" (952.9="" +-="" 418.8="" mg)="" had="" similar="" mean="" weekly="" phosphate="" removal="" compared="" with="" that="" removed="" by="" a="" single="" hd="">

Une autre étude transversale menée en Chine a trouvé des résultats similaires.²² RKF(rfonction rénale résiduelle)s'est avéré être associé à une capacité significative à excréter le phosphate. L'excrétion hebdomadaire de phosphate par l'urine chez les patients atteints de RKF (UO quotidienne > 200 mL) s'est avérée comprise entre 300 et 1 500 mg, ce qui équivaut à l'élimination totale de par une seule session HD de 4-h .Ceci était également significativement plus élevé que les patients avec une UO quotidienne inférieure ou égale à 200 mL (769 plus -318 vs 122 plus -106 mg/semaine, P < 0,001). cela="" correspondait="" à="" des="" besoins="" plus="" faibles="" en="" liaison="" au="" phosphate="" médicament="" (caco3)="" chez="" ces="" patients.="" fait="" intéressant,="" les="" patients="" anuriques="" avec="" une="" concentration="" sérique="" de="" phosphate="" plus="" élevée="" avant="" la="" dialyse="" avaient="" moins="" de="" phosphate="" éliminé="" par="" une="" session="" hd="" par="" rapport="" à="" ceux="" avec="" rkf.="" les="" mécanismes="" sous-jacents="" et="" la="" cinétique="" du="" phosphate="" au="" cours="" de="" la="" mh="" ne="" sont="" cependant="" pas="" encore="" entièrement="" compris.="" cette="" étude="" est="" également="" limitée="" par="" l'incapacité="" à="" enregistrer="" avec="" précision="" l'apport="" alimentaire="" en="" phosphate="" des="" patients="" ainsi="" que="" la="" petite="" taille="" de="">

RKF ET MALADIE VASCULAIRE

La maladie vasculaire est une autre complication courante qui contribue à une morbidité cardiovasculaire significative chez les patients MH, mais peu d'études ont examiné la relation entre la RKF(rfonction rénale résiduelle)et la calcification vasculaire et l'athérosclérose. Plus récemment, une étude observationnelle transversale a entrepris d'examiner la relation entre la RKF et l'athérosclérose²³ in a study of 39 PD patients and 53 HD patients who were on maintenance dialysis therapy for at least 3 months to up to 3 years. In this study, atherosclerosis was defined as >10 mm d'épaisseur de l'intima média de l'artère carotide et/ou la présence de plaque détectée par échographie en mode B. La RKF a été mesurée en tant que DFG dérivé de la collecte d'urine interdialytique. Dans les analyses univariées et multivariées, un RKF plus élevé(rfonction rénale résiduelle)prédit un risque plus faible d'athérosclérose (OR {{0}}.95 ; IC à 95 % 0.54–0.99, P=0.041). Cependant, cette analyse n'était pas spécifique aux patients MH.

Une autre étude transversale menée en Chine a rapporté une association entre une perte de RKF(rfonction rénale résiduelle)et la calcification de l'aorte abdominale (ACC).²⁴Dans cette étude, la perte de RKF a été définie comme une UO quotidienne < 200 ml, et="" le="" score="" acc="" abdominal="" a="" été="" mesuré="" sur="" la="" base="" de="" radiographies="" lombaires="" latérales.="" la="" perte="" de="" rkf="" était="" associée="" à="" un="" score="" de="" calcification="" plus="" élevé,="" avec="" un="" bêta="" de="" 0.22="" (ic="" à="" 95 %="" 0,08–0,53,="" p="0.01)," tel="" qu'analysé="" par="" régression="" linéaire="" multivariable.="" cette="" association="" était="" indépendante="" des="" facteurs="" de="" confusion="" identifiés="" de="" la="" calcification="" vasculaire="" tels="" que="" l'âge,="" le="" millésime="" hd,="" le="" diabète,="" la="" crp="" et="" le="" produit="">

RKF ET QUALITÉ DE VIE (Q_OL)

RKF(rfonction rénale résiduelle)a été associée à une meilleure qualité de vie chez les patients parkinsoniens.²⁵Les mécanismes sont incertains mais pourraient être liés à l'amélioration de la nutrition, de l'équilibre hydrique, de l'anémie et du contrôle du phosphate. Dans l'étude CHOICE, les patients HD avec UO au départ ont également signalé une meilleure qualité de vie globale (P=0.05) telle qu'évaluée par un questionnaire validé d'auto-déclaration du patient.⁷ Cependant, les données relatives au fardeau des symptômes spécifiques en relation avec la RFK font généralement défaut dans la population de patients MH.

Cistanche peut s'améliorerfonction rénale

MESURE RKF

Il y a un débat sur la meilleure façon de mesurer le RKF(rfonction rénale résiduelle). Fonction rénaleest le plus souvent mesuré en tant que GFR. La méthode idéale pour mesurer le RKF est une méthode précise, reproductible, économique et simple à mettre en œuvre. À l'heure actuelle, aucune des options disponibles ne remplit parfaitement ces critères, de sorte que le choix de la méthodologie implique des compromis entre précision, commodité et coût. Les méthodes directes telles que l'inuline, l'acide 51chrome éthylènediaminetétraacétique (EDTA) et la clairance du radiocontraste iothalamate sont considérées comme le moyen le plus précis de déterminer le DFG, mais ont une place limitée dans la surveillance de routine de la RKF et n'ont pas été suffisamment étudiées à cette fin.

Actuellement, la RKF est le plus souvent mesurée par une collecte d'urine chronométrée pour la clairance de l'urée et de la créatinine.³Ceci est idéalement effectué sur toute la période inter-dialytique, généralement 44 h pour un régime trois fois par semaine, afin de réduire l'effet de la variation du DFG au cours de la période inter-dialytique. Une approche alternative est une collecte d'urine 24-h, ​​qui peut être plus pratique pour les patients. Un facteur de complication lors de la mesure du RKF(rfonction rénale résiduelle)par collecte d'urine chronométrée chez les patients HD, par rapport aux patients PD, est la fluctuation des taux d'urée et de créatinine au cours de la période interdialytique. Pour y faire face, la méthode recommandée consiste à utiliser les valeurs moyennes des mesures plasmatiques prises au début et à la fin de la collecte d'urine chronométrée.⁴

La clairance rénale de l'urée sous-estime le DFG en raison de la réabsorption tubulaire, tandis que la clairance de la créatinine surestime le DFG en raison de la sécrétion tubulaire. Il a été démontré que la moyenne des clairances de l'urée et de la créatine est bien corrélée avec la clairance de l'inuline.²⁶Pour cette raison, les directives de l'EBPG recommandent de mesurer le RKF(rfonction rénale résiduelle)chez les patients HD comme le DFG résiduel, déterminé comme la moyenne des clairances de l'urée et de la créatinine.⁴ Cependant, cette clairance composite ne tient pas compte avec précision de la fonction tubulaire ou de la clairance des solutés liés aux protéines et des molécules de poids moléculaire moyen. En revanche, les directives du KDOQI conseillent de mesurer le RKF par la clairance de l'urée (KRU),³qui a l'inconvénient potentiel de sous-estimer le DFG mais réduit le risque de surestimer le DFG et aide à faciliter l'intégration de la RKF avec la clairance de la dialyse, qui par convention est basée sur la cinétique de l'urée.

Des études récentes ont également envisagé d'autres méthodes de mesure du RKF(rfonction rénale résiduelle)sur une base régulière, y compris la mesure de nouveaux biomarqueurs sériques tels que la cystatine C, les microglobulines bêta 2 ( 2M) et la protéine bêta-trace. Le principal avantage de cette approche est d'éviter le besoin de collectes d'urine chronométrées. Wang et al. ont démontré que le 2Mis sérique était indépendamment associé uniquement à la RKF et au statut diabétique, mais pas aux paramètres de dialyse, y compris le Kt/V, et pourrait potentiellement être utilisé comme marqueur de la RKF.27 Le KRU et ces équations ont ensuite été testés dans une cohorte de validation, en comparant les valeurs calculées avec le KRU et le DFG mesurés (calculés à partir de la moyenne des clairances urinaires d'urée et de créatinine). Les patients avec un KRU > 2 mL/min ont été correctement identifiés dans 90 % des cas. Une équation de prédiction pour le GFR qui inclut à la fois la protéine bêta-trace et 2M a fourni une meilleure estimation que l'un ou l'autre seul. En théorie, si cette méthode était utilisée pour identifier les patients avec une RKF suffisante pour permettre un ajustement de la dose HD, plus de 95 % des patients recevraient une dose de dialyse égale ou supérieure à la cible fixée par les directives du KDOQI, mais 5 % des patients seraient sous-dialysés. Une limitation de l'étude était que les biomarqueurs n'étaient également mesurés qu'à un seul moment, et par conséquent, le taux de changement de ces marqueurs par rapport au déclin progressif de la RKF n'a pas été étudié. De plus, les niveaux de 2M peuvent également être affectés par des comorbidités et d'autres facteurs cliniques qui ne sont pas entièrement compris. L'estimation de la RKF à l'aide de la protéine bêta-trace plasmatique pourrait également être moins précise chez les patients subissant une hémodiafiltration, qui a été signalée comme réduisant les niveaux de protéine bêta-trace de 61 %.²⁸

Tendance et prévalence de la RKF

RKF(rfonction rénale résiduelle)ont été signalés comme étant mieux maintenus chez les patients parkinsoniens que chez les patients MH.¹⁹Janssen et al. ont constaté qu'après ajustement pour les variables de base et l'abandon, les patients atteints de MP présentaient un DFG supérieur de 30 % à celui des patients HD (P < 0,0001) 1 an="" après="" le="" début="" du="" traitement.="" le="" taux="" de="" déclin="" le="" plus="" prononcé="" du="" dfg="" s'est="" produit="" au="" cours="" des="" 3="" premiers="" mois="" après="" le="" début="" du="" traitement.="" en="" revanche,="" mckane="" et="" al.="" n'ont="" trouvé="" aucune="" différence="" dans="" le="" taux="" de="" déclin="" du="" kru="" entre="" les="" patients="" recevant="" une="" hd="" biocompatible="" à="" haut="" débit="" et="" ceux="" recevant="" une="" dp="" ambulatoire="">²⁹Le déclin plus rapide de KRU a été noté dans les 12 premiers mois après le début de la dialyse. Alors que la RKF diminue après le début de la dialyse, elle se maintient chez certains patients. Une étude britannique portant sur 650 patients HD incidents a révélé que 58,1 % et 31 % des patients avaient un KRU supérieur ou égal à 1 mL/min par 1,73 m2 à 2 et 5 ans après le début de la HD, respectivement.14 On sait peu de choses sur les incidents et RKF répandue dans la plupart des populations HD, avec des registres tels que ANZDATA ne recueillant pas de données à ce sujet.

Stratégies cliniques pour la préservation de la RKF

En général, les facteurs influençant le taux de RKF(rfonction rénale résiduelle)sont moins bien étudiées et comprises dans la MH que dans la MP. Les variables pertinentes affectant potentiellement le taux de déclin de la RKF chez les patients HD sont résumées dans le tableau 2 et incluent les facteurs démographiques et les comorbidités. Les preuves concernant les stratégies cliniques pour la préservation de la RKF en HD sont limitées, bien qu'il existe certaines preuves que la perte de RKF peut être influencée par les aspects de la prescription HD, y compris l'intensité et la fréquence du régime HD (Tableau 2).^30,31L'évitement de l'hypotension intra-dialytique peut également aider à préserver RKF.19,³¹Chez les patients transplantés rénaux en échec, le maintien de l'immunosuppression est associé à une meilleure préservation de la RKF(rfonction rénale résiduelle); chez les patients parkinsoniens,³²cependant, aucune donnée n'est disponible à ce sujet chez les patients MH. Il a été rapporté que l'utilisation de fluide de dialyse ultrapur ralentit la perte de RKF(rfonction rénale résiduelle)chez les patients HD.³³Il est conseillé d'éviter les néphrotoxines telles que le radiocontraste, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les aminoglycosides,³⁴bien que les données directes à ce sujet manquent.

Le blocage du système rénine-angiotensine avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et/ou des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine a été démontré dans plusieurs essais contrôlés randomisés pour aider à préserver la RKF(rfonction rénale résiduelle)chez les patients parkinsoniens.³⁵ Cependant, bien qu'il existe des preuves d'observation que l'utilisation de ces agents est associée à la préservation de la RKF chez les patients HD, le seul essai contrôlé randomisé prospectif réalisé chez des patients HD a révélé que le traitement par l'irbésartan pendant un an n'affectait pas la baisse du DFG ou du volume d'urine.³⁶

HD incrémentielle

Il reste rare dans la pratique actuelle de prendre RKF(rfonction rénale résiduelle)en tenir compte lors de la détermination de la prescription et de l'adéquation de l'HD. Cela contraste avec la PD, où la RKF est systématiquement mesurée et contribue systématiquement aux mesures de l'adéquation du traitement. L'incorporation de la RKF dans la prescription d'HD a été promue par certains investigateurs, ce qu'on appelle l'HD incrémentale, où les patients avec plus de RKF font moins d'HD, alors que les patients sans RKF font plus d'HD. Notamment, les directives K-DOQI et EBPG prennent en charge l'utilisation de la prescription HD incrémentielle à condition qu'une surveillance attentive de la RKF soit effectuée. En revanche, il n'y a pas de directives KHA-CARI actuelles pour l'adéquation HD, et les versions précédentes de ces directives n'abordaient pas le rôle de RKF. Plus précisément, la directive KDOQI a suggéré que, pour les patients HD avec une KRU supérieure ou égale à 2 mL/min par 1,73 m2, la dose de HD peut être réduite à condition que la RKF soit mesurée périodiquement pour éviter une dialyse inadéquate.3 De même, l'EBPG recommande de mesurer la RKF chez les patients HD en utilisant la moyenne des clairances d'urée et de créatinine pour estimer le DFG résiduel et propose des suggestions pour l'incorporer dans la prescription HD afin de permettre un ajustement individuel de la prescription de dialyse pour atteindre l'objectif d'adéquation de dialyse minimum.⁴

Effet de HD sur RKF

Une préoccupation qui a été soulevée est que des régimes HD plus intensifs pourraient mieux accélérer la perte de RKF(rfonction rénale résiduelle). Les données des essais du Réseau d'hémodialyse fréquente (FHN) ont montré qu'une HD nocturne plus fréquente de six fois par semaine accélère la perte de RKF, par rapport à la HD standard de trois fois par semaine.³⁰Dans l'étude nocturne du FHN, 52 et 67 % des patients recevant une HD nocturne fréquente ont un volume d'urine nul aux mois 4 et 12, contre 18 et 36 %, respectivement, dans le groupe HD conventionnel. Cette association n'a pas été trouvée dans l'étude FHN MH quotidienne fréquente, où les patients avaient un RKF de base inférieur(rfonction rénale résiduelle).

Obi et al. also compared the changes in renal urea clearance and urine volume between patients initiated on conventional thrice-weekly HD regimen and those initiated on incremental twice-weekly HD regimen for >6 semaines continues.37 Au total, 351 patients MH supplémentaires ont été appariés à 8068 patients MH conventionnels. À partir du mois 3 jusqu'au mois 15, les patients qui ont commencé un régime bihebdomadaire avaient une clairance rénale de l'urée supérieure de 16 % (IC à 95 %, 5 à 28 %) à ceux qui avaient reçu un régime de dialyse trois fois par semaine. Dans cette étude, une augmentation de la mortalité a été observée chez les patients faisant une HD deux fois par semaine avec un KRU inférieur ou égal à 3,0 mL/min par 1,73 m2, mais il n'était pas différent pour ceux avec un KRU > 3,0 mL/min par 1,73 m2.

Des résultats similaires ont été trouvés dans une étude chinoise rétrospective portant sur 85 patients HD incidents avec une UO supérieure ou égale à 500 mL/jour au départ.31 et maintenu sur un traitement HD trois fois par semaine. La sélection des patients pour l'HD bihebdomadaire n'était pas aléatoire et a été déterminée en fonction de l'état clinique, du choix du patient, de l'observance et des conditions économiques. Comparé au groupe trois fois par semaine, il a été démontré que le groupe HD deux fois par semaine avait un RKF inférieur(rfonction rénale résiduelle)perte (10 % contre 40 %, P=0.03), en particulier au cours de la première année d'initiation de la MH.

On a supposé que l'hypotension intra-dialytique était une cause possible de perte accélérée de RKF(rfonction rénale résiduelle), avec des chutes transitoires de la pression artérielle pendant la dialyse provoquant des lésions ischémiques des reins. Dans une étude observationnelle prospective menée à Taïwan, la HD bihebdomadaire a été associée à une baisse plus lente de la RKF, comme indiqué par le volume d'urine et la clairance de la créatinine, ce qui était cohérent avec les résultats d'autres études. De plus, beaucoup moins d'épisodes d'hypotension intradialytique ont été observés dans le groupe HD deux fois par semaine par rapport au groupe HD trois fois par semaine (00,26 plus -00,49 fois/mois contre 1,1{{12} } plus -1.21 fois/mois ; P <>³⁸

Méthodologie et sécurité de l'incorporation de RKF dans la prescription HD

Pour inclure RKF dans la prescription HD pour une approche HD incrémentale, RKF(rfonction rénale résiduelle)la clairance doit être ajoutée à la clairance du dialyseur pour calculer la clairance totale. Cependant, comme HD est intermittent alors que RKF est continu, soit RKF doit être converti en une clairance intermittente équivalente, soit la clairance de dialyse doit être convertie en une clairance continue équivalente. De multiples approches ont été proposées, mais il n'y a pas encore de consensus universellement accepté quant à la meilleure méthode. Les options comprennent la conversion de la clairance hebdomadaire de la dialyse en clairance rénale équivalente de l'urée (EKRc),39 l'utilisation de la norme (hebdomadaire) Kt/V40 et la conversion de la RKF en clairance intermittente équivalente (Kt/V).14 Les détails de ces méthodes dépassent le cadre de cette revue, et les lecteurs sont renvoyés aux principales références et autres revues.

Un problème potentiel avec la MH incrémentale est un risque plus élevé de mauvais résultats liés à une MH inadéquate. Cette préoccupation se rapporte à des questions du monde réel sur la fiabilité des méthodes de surveillance RKF(rfonction rénale résiduelle), la nécessité pour les patients de se conformer à des collectes d'urine chronométrées et la nécessité pour les médecins d'augmenter de manière proactive la dose HD lorsque la RKF diminue. Il n'y a pas d'essais randomisés de grande envergure comparant l'HD incrémentale à une prescription d'HD standard.

Vilar et al. ont rapporté les résultats de 650 patients incidents pris en charge dans le cadre d'un programme incrémentiel de HD à haut débit sur une période15- d'un an.14 Une conclusion clé était que de meilleurs résultats étaient observés chez les patients atteints d'URC supérieure ou égale à 1 mL/min par 1,73 m2 , bien que ces patients soient traités avec une dose plus faible de HD. Bien que cela fournisse une certaine assurance quant à la sécurité de la HD incrémentale, l'absence d'un groupe témoin pour l'étude limite sa généralisabilité.

Zhang et al. n'ont également trouvé aucune différence dans les résultats cliniques en termes d'adéquation de l'HD, de mesures biochimiques, de morbidité cardiovasculaire ou de taux d'hospitalisation entre les groupes d'HD bihebdomadaire et trihebdomadaire.³¹Cependant, la puissance de cette étude est limitée par la petite taille de son échantillon de 85 patients HD incidents.

Obi et al. ont examiné la relation entre le régime de dialyse supplémentaire et le risque de mortalité.37 Dans les analyses de survie après 1 an, il n'y avait aucune différence dans le risque de mortalité toutes causes associé à la HD supplémentaire par rapport à la HD conventionnelle. Cependant, les analyses de sous-groupes ont révélé un risque de mortalité supérieur de 61 % chez les patients présentant un KRU de base inférieur à<3 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 1.61,="" 95%="" ci="" 1.07–2.44)="" but="" not="" in="" those="" with="" kru="" >="" 3="" ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (hr="" 0.99,="" 95%="" ci="" 0.76–1.28).="" limitations="" of="" this="" study="" include="" selection="" bias="" as="" patients="" who="" have="" lower="" kru="" and="" higher="" comorbidity="" burden="" were="" less="" likely="" to="" be="" prescribed="" an="" incremental="" regimen.="" in="" addition,="" the="" sample="" size="" of="" patients="" receiving="" the="" incremental="" regimen="" was="" relatively="" small,="" resulting="" in="" a="" wide="" confidence="" interval="" for="" the="" estimate.="" nonetheless,="" this="" study="" underscores="" the="" potential="" risks="" of="" twice-weekly="" dialysis="" in="" patients="" with="" minimal="" rkf="">(rfonction rénale résiduelle)Ceci est cohérent avec d'autres études montrant une mortalité accrue avec une dialyse deux fois par semaine lorsque RKF(rfonction rénale résiduelle)n'est pas intégré à la prescription.⁴¹

Des résultats préoccupants ont été montrés dans une étude observationnelle prospective multicentrique par Hwang et al. - HD hebdomadaire (n=113) par rapport à ceux avec RKF(rfonction rénale résiduelle)subissant une HD trois fois par semaine (n=137), malgré une dose de dialyse adéquate et un contrôle liquidien. Les auteurs ont postulé que cela était peut-être lié à la mauvaise nutrition (réduction du taux de catabolisme protéique normalisé) observée dans le groupe bihebdomadaire à 24 et 36 mois et ont suggéré que des facteurs de risque autres que la RKF devraient également être pris en compte lors de la prescription d'HD bihebdomadaire.

En résumé, il existe des preuves substantielles suggérant qu'il existe de nombreux avantages conférés par RKF(rfonction rénale résiduelle), comme l'amélioration de l'équilibre hydrique, l'état nutritionnel et une meilleure élimination des solutés. Efforts pour préserver RKF(rfonction rénale résiduelle)sont justifiés, bien que la meilleure façon de procéder ne soit pas claire. Il est conseillé d'éviter les néphrotoxines chez les patients HD avec RKF restant. Certaines preuves suggèrent que des schémas thérapeutiques HD plus intensifs accélèrent la perte de RKF(rfonction rénale résiduelle), cela doit donc être pris en compte, en particulier au moment de l'initiation de la MH. Ajustement de la prescription HD en tenant compte du RKF(rfonction rénale résiduelle), MH incrémentielle, peut présenter des avantages en termes de préservation de la FCR, de qualité de vie et de coûts des soins de santé, qui doivent être mis en balance avec les risques, y compris les dangers d'une dialyse inadéquate. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur la meilleure façon de préserver la RKF chez les patients HD et de clarifier le rôle de la RKF(rfonction rénale résiduelle)dans la détermination de la prescription HD optimale.

Produits Cistanche pourfonction rénale

De : 'L'importance defonction rénale résiduellechez les patients hémodialysés' parJESSICA KONG, et al

--- Néphrologie 23 (2018) 1073–1080

RÉFÉRENCES
1. Suda T, Hiroshige K, Ohta T, et al. L'apport derésiduelfonction rénaleà l'état nutritionnel global des patients hémodialysés chroniques. Néphrol. Cadran. Une greffe. 2000 ; 15 : 396–401.
2. Penne EL, van der Weerd NC, Grooteman MP et al. Rôle derésiduelfonction rénaledans le contrôle du phosphate et la gestion de l'anémie chez les patients hémodialysés chroniques. Clin. Confiture. Soc. Néphrol. 2011 ; 6 : 281–9.
3. Fondation nationale du rein. Guide de pratique clinique KDOQI pour l'adéquation de l'hémodialyse : mise à jour 2015. Un m. J. Kidney Dis. 2015 ; 66 : 884–930.
4. Groupe d'experts sur les lignes directrices européennes sur les meilleures pratiques en matière d'hémodialyse ERA. Section II. Adéquation de l'hémodialyse. Néphrol. Cadran. Une greffe. 2002 ; 17 : 16–31.
5. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN, Groupe CPDS. La contribution relative derésiduelrénalfonctionet la clairance péritonéale à l'adéquation de la dialyse : une réanalyse de l'étude CANUSA. Confiture. Soc. Néphrol. 2001 ; 12 : 2158–62.
6. Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG et al. Contribution relative derésiduelrénalfonctionet différentes mesures d'adéquation à la survie chez les patients sous hémodialyse : une analyse de l'étude coopérative néerlandaise sur l'adéquation de la dialyse (NECOSAD)-2. Confiture. Soc. Néphrol. 2004 ; 15 : 1061–70.
7. Shafi T, Jaar BG, Plantinga LC et al. Association de la production d'urine résiduelle avec la mortalité, la qualité de vie et l'inflammation chez les patients hémodialysés incidents : l'étude CHOICE (Choices) pour des résultats sains dans la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale. Un m. J. Kidney Dis. 2010 ; 56 : 348–58.
8. Shemin D, Bostom AG, Laliberty P, Dworkin LD.Résiduelrénalfonctionet le risque de mortalité chez les patients hémodialysés. Un m. J. Kidney Dis. 2001 ; 38 : 85–90.
9. Fry AC, Singh DK, Chandna SM, Farrington K. Importance relative derésiduelrénalfonctionet la convection pour déterminer les niveaux de bêta-2-microglobuline dans l'hémodialyse à haut débit et l'hémodiafiltration en ligne. Sang purif. 2007 ; 25 : 295–302.
10. de Sequera P, Corchete E, Bohorquez L et al.Résiduelrénalfonctiondans l'hémodialyse et l'inflammation. Là. Aphé. Cadran. 2017 ; 21 : 592–8.
11. Wang AY-M, Wang M, Woo J et al. Une association inédite entrerésiduelrénalfonctionet l'hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients sous dialyse péritonéale. Rein Int. 2002 ; 62 : 639–647.
12. Menon MK, Naimark DM, Bargman JM, Vas SI, Oreopoulos DG. Contrôle de la pression artérielle à long terme dans une cohorte de patients sous dialyse péritonéale et son association avecrésiduelrénalfonction. Néphrol. Cadran. Une greffe. 2001 ; 16 : 2207–13.
13. Morduchowicz G, Winkler J, Zabludowski JR, Boner G. Effets derésiduelrénalfonctionchez les patients hémodialysés. Int. Urol. Néphrol. 1994 ; 26 : 125–31.
14. Vilar E, Wellsted D, Chandna SM, Greenwood RN, Farrington K.Résiduelrénalfonctionaméliore les résultats de l'hémodialyse progressive malgré la réduction de la dose de dialyse. Néphrol. Cadran. Une greffe. 2009 ; 24 : 2502–10.
15. Ma T, Ding G. Effets des résidusrénalfonctionsur le ventricule gauche et analyse des facteurs associés chez les patients hémodialysés. Ren. Échouer. 2013 ; 35 : 198–203.
16. Gunal AI, Kirciman E, Guler M, Yavuzkir M, Celiker H. Si la préservation desrénalfonctioncoûter la surcharge volémique et sa conséquence l'hypertrophie ventriculaire gauche chez les nouveaux patients hémodialysés ? Ren. Échouer. 2004 ; 26 : 405–9.
17. McCafferty K, Fan S, Davenport A. L'expansion du volume extracellulaire, mesurée par bioimpédance multifréquence, n'aide pas à préserver les résidusrénalfonctionchez les patients en dialyse péritonéale. Rein Int. 2014 ; 85 : 151–7.
18. Rhee H, Baek MJ, Chung HC et al. Expansion du volume extracellulaire et préservation des résidusrénalfonctionchez les patients coréens en dialyse péritonéale : une étude de suivi à long terme. Clin. Exp. Néphrol. 2016 ; 20 : 778–86.
19. Jansen MA, Hart AA, Korevaar JC et al. Prédicteurs du taux de déclin derésiduelfonction rénalechez les nouveaux patients dialysés. Rein Int. 2002 ; 62 : 1046–53.
20. Yang PY, Lin JL, Lin-Tan DT et al. Association du volume d'urine quotidien résiduel avec l'inflammation et l'état nutritionnel chez les patients en hémodialyse d'entretien. Ren. Échouer. 2009 ; 31 : 423–30.
21. Iwasawa H, Nakao T, Matsumoto H, Okada T, Nagaoka Y, Wada T. Manipulation du phosphate par les reins en phase terminale et avantages derésiduelrénalfonctionsur l'élimination des phosphates chez les patients sous hémodialyse. Néphrologie (Carlton) 2013 ; 18 : 285–91.
22. Wang M, You L, Li H et al. Association du facteur de croissance des fibroblastes circulants -23 avec l'excrétion rénale de phosphate chez les patients hémodialysés avecrésiduelrénalfonction. Clin. Confiture. Soc. Néphrol. 2013 ; 8 : 116–25.
23. Rroji M, Spahia N, Seferi S, Barbullushi M, Spasovski G. Influence derésiduelrénalfonctiondans la modélisation carotidienne comme marqueur de l'athérosclérose précoce chez les patients dialysés. Là. Aphé. Cadran. 2017 ; 21 : 451–8.
24. Chen HC, Chou CY, Jheng JS et al. Perte derésiduelrénalfonctionest associée à des calcifications vasculaires chez les patients hémodialysés. Là. Aphé. Cadran. 2016 ; 20 : 27–30.
25. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW et al. L'importance relative des résidusrénalfonctionpar rapport à la clairance péritonéale pour la survie et la qualité de vie des patients : une analyse de l'étude coopérative néerlandaise sur l'adéquation de la dialyse (NECOSAD)-2. Un m. J. Kidney Dis. 2003 ; 41 : 1293–302.
26. Milutinovic J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Mesure du débit de filtration glomérulaire résiduel chez le patient sous hémodialyse répétitive. Rein Int. 1975; 8 : 185–90.
27. Wong J, Sridharan S, Berdeprado J et al. Prédiction de la fonction rénale résiduelle chez les patients hémodialysés à l'aide de la protéine bêta-trace sérique et de la bêta2-microglobuline. Rein Int. 2016 ; 89 : 1090–8.
28. van Craenenbroeck AH, Bragfors-Helin AC, Qureshi AR et al. Protéine bêta-trace plasmatique en tant que marqueur derésiduelrénalfonction: L'effet des différentes modalités d'hémodialyse et la variabilité intra-individuelle dans le temps. Presse sanguine rénale. Rés. 2017 ; 42 : 877–85.

29. McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Déclin identique derésiduelrénalfonctionen hémodialyse biocompatible à haut débit et CAPD. Rein Int. 2002 ; 61 : 256–65.
30. Daugirdas JT, Greene T, Rocco MV et al. Effet de l'hémodialyse fréquente surrésiduelun reinfonction. Rein Int. 2013 ; 83 : 949–58.
31. Zhang M, Wang M, Li H et al. Association d'un traitement initial d'hémodialyse bihebdomadaire à la préservation de la fonction rénale résiduelle chez les patients atteints d'IRT. Un m. J. Néphrol. 2014 ; 40 : 140–50.
32. Jassal SV, Lok CE, Walele A, Bargman JM. L'immunosuppression continue du greffon peut prolonger la survie après le retour à la dialyse péritonéale : résultats de l'analyse décisionnelle. Un m. J. Kidney Dis. 2002 ; 40 : 178–83.
33. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Le liquide de dialyse ultrapur ralentit la perte derésiduelrénalfonctionchez les nouveaux patients dialysés. Néphrol. Cadran. Une greffe. 2002 ; 17 : 1814–8.
34. Mathew AT, Fishbane S, Obi Y, Kalantar-Zadeh K. Préservation de la fonction rénale résiduelle chez les patients hémodialysés : faire revivre un vieux concept. Rein Int. 2016 ; 90 : 262–71.
35. Liu Y, Ma X, Zheng J, Jia J, Yan T. Effets des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine sur les événements cardiovasculaires etrésiduelrénalfonctionen dialyse
patients : une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés. BMC Néphrol. 2017 ; 18 : 206.
36. Kjaergaard KD, Peters CD, Jespersen B et al. Blocage de l'angiotensine et perte progressive de la fonction rénale chez les patients hémodialysés : un essai contrôlé randomisé. Un m. J. Kidney Dis. 2014 ; 64 : 892–901.
37. Obi Y, Streja E, Rhee CM et al. Hémodialyse progressive, fonction rénale résiduelle et risque de mortalité chez les patients dialysés incidents : une étude de cohorte. Un m. J. Kidney Dis. 2016 ; 68 : 256–65.
38. Lin YF, Huang JW, Wu MS et al. Comparaison derésiduelrénalfonctionchez les patients subissant une hémodialyse deux fois par semaine plutôt que trois fois par semaine. Néphrol. Là. 2009 ; 14 : 59–64.
39. Casino FG, Lopez T. La clairance rénale équivalente de l'urée : un nouveau paramètre pour évaluer la dose de dialyse. Néphrol. Cadran. Une greffe. 1996 ; 11 : 1574–81.
40. Daugirdas JT, Depner TA, Greene T, et al. Kt/V-urée standard : une méthode de calcul qui inclut les effets de l'élimination des fluides et de la clairance rénale résiduelle. Rein Int. 2010 ; 77 : 637–644.
41. Stankuviene A, Ziginskiene E, Kuzminskis V, Bumblyte IA. Impact de la dose et de la fréquence d'hémodialyse sur la survie des patients sous hémodialyse chronique en Lituanie pendant 1998-2005. Médecine (Kaunas) 2010 ; 46 : 516–21.
42. Hwang HS, Hong YA, Yoon HE et al. Comparaison des résultats cliniques entre l'hémodialyse bihebdomadaire et trihebdomadaire chez les patients atteints derésiduelun reinfonction. Médecine (Baltimore) 2016 ; 95 : e2767.
43. Moist LM, Port FK, Orzol SM et al. Prédicteurs de perte derésiduelrénalfonctionchez les nouveaux patients dialysés. Confiture. Soc. Néphrol. 2000 ; 11 : 556–64.
44. Lang SM, Bergner A, Topfer M, Schiffl H. Préservation derésiduelrénalfonctionchez les patients dialysés : effets des facteurs liés à la technique de dialyse. Perit. Cadran. Int. 2001 ; 21 : 52–7.