L'interaction entre les facteurs psychosociaux et l'hypoalgésie induite par l'exercice chez les infirmières sans douleur, partie 1

Pourquoi serons-nous fatigués ? Comment résoudre les problèmes de fatigue ?

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But:Cette étude transversale visait à déterminer si les facteurs psychosociaux étaient prédictifs de l'hypoalgésie induite par l'exercice (EIH) chez les adultes indolores.

Cistanche peut agir comme un anti-fatigue et un stimulateur d'endurance, et des études expérimentales ont montré que la décoction de Cistanche tubulosa pourrait protéger efficacement les hépatocytes hépatiques et les cellules endothéliales endommagées chez les souris nageuses en charge, réguler positivement l'expression de NOS3 et favoriser le glycogène hépatique. synthèse, exerçant ainsi une efficacité anti-fatigue. L'extrait de Cistanche tubulosa riche en phényléthanoïdes pourrait réduire considérablement les taux sériques de créatine kinase, de lactate déshydrogénase et de lactate, et augmenter les taux d'hémoglobine (HB) et de glucose chez les souris ICR, ce qui pourrait jouer un rôle anti-fatigue en diminuant les dommages musculaires. et retarder l'enrichissement en acide lactique pour le stockage d'énergie chez la souris. Les comprimés composés de Cistanche Tubulosa ont prolongé de manière significative le temps de nage en charge, augmenté la réserve hépatique de glycogène et diminué le taux d'urée sérique après l'exercice chez la souris, montrant son effet anti-fatigue. La décoction de Cistanchis peut améliorer l'endurance et accélérer l'élimination de la fatigue chez les souris en exercice, et peut également réduire l'élévation de la créatine kinase sérique après un exercice de charge et maintenir l'ultrastructure du muscle squelettique des souris normale après l'exercice, ce qui indique qu'elle a les effets d'améliorer la force physique et d'anti-fatigue. Les cistanchis ont également prolongé de manière significative la durée de survie des souris empoisonnées aux nitrites et amélioré la tolérance à l'hypoxie et à la fatigue.

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Méthodes :Un échantillon de 38 infirmières indolores, âgées en moyenne (ET) de 26 (6) ans, ont été incluses dans cette étude. Les participants ont rempli des questionnaires psychosociaux avant les tests physiques. Le seuil de douleur à la pression (PPT) a été évalué bilatéralement au niveau des mollets (local), du bas du dos (semi-local) et de l'avant-bras (à distance) avant et immédiatement après un test d'effort de cyclisme gradué maximal. Des modèles linéaires à effets mixtes distincts ont été utilisés pour déterminer le changement du PPT avant et après l'exercice cycliste (EIH). Une régression linéaire multiple pour toutes les variables psychosociales et une régression du meilleur sous-ensemble ont été utilisées pour identifier les prédicteurs de l'EIH à tous les endroits.

Résultats:L'augmentation moyenne relative du PPT au niveau de l'avant-bras, des lombaires, du mollet et à l'échelle mondiale (tous sites regroupés) était de 6,0 % (p<0.001), 10.1% (p<0.001), 13.9% (p<0.001), and 10.2% (p=0.013), respectively. Separate best subset multiple linear regression models at the forearm (predictors; Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) total), lumbar (predictors; MSPSS total, Pain  Catastrophizing Scale (PCS) total, Depression Anxiety Stress Scale (DASS) depression), calf (predictors; MSPSS friends, PCS total), and global (predictors; MSPSS friends, PCS total) accounted for 7.5% (p=0.053), 13% (p=0.052), 24% (p=0.003), and 17% (p=0.015) of the variance, respectively.

Conclusion:Ces résultats confirment que l'exercice à vélo produit une EIH chez les jeunes infirmières et fournissent des preuves préliminaires pour étayer l'interaction entre le soutien social perçu, la douleur catastrophique et l'EIH. Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour mieux comprendre les facteurs psychologiques et sociaux qui interviennent dans l'EIH chez un échantillon plus large d'adultes présentant un risque élevé de développer des douleurs musculo-squelettiques chroniques.

Mots clés:exercice aérobique, exercice intense, seuil de pression douloureuse, soutien social perçu, kinésiophobie

Introduction

L'exercice intense peut entraîner une diminution de la sensibilité à la douleur, appelée hypoalgésie induite par l'exercice (EIH).1–3 Cette forme de modulation endogène de la douleur, qui se produit de manière prévisible dans des populations saines et indolores, se caractérise par une réduction de la sensibilité à la douleur. , exprimée par une réduction de l'intensité de la douleur auto-déclarée et un seuil de douleur accru et une tolérance à un stimulus nocif (tel que la pression, des stimuli thermiques ou électrocutanés).1–3 L'EIH peut persister jusqu'à 30 minutes après une réaction aérobie, isométrique. ou un exercice isotonique.1–3 La réponse hypoalgésique semble plus petite et moins cohérente dans les parties du corps non exercées par rapport aux parties exercées4,5, et varie selon les individus.1–3 Bien que les mécanismes de l'EIH ne soient pas complètement compris, les opioïdes et les endocannabinoïdes endogènes activent probablement des voies endogènes d'inhibition de la douleur pour médier l'EIH.1,6-8. Ces facteurs physiques peuvent être libérés au niveau des sites cérébraux périphériques, spinaux et supraspinaux7, ce qui atténue les informations sensorielles ascendantes relayées vers les régions cérébrales de traitement de la douleur.6,9-11. Cependant, la douleur est plus complexe que les facteurs physiques seuls12-15, et il a été démontré que les expériences douloureuses sont atténuées par des facteurs psychologiques et sociaux12,14-19.

Les facteurs psychosociaux peuvent jouer un rôle médiateur dans l’EIH pour les populations souffrant ou indolores. Les caractéristiques psychologiques négatives, telles que la dépression, l’anxiété et la douleur catastrophique, influencent la modulation endogène de la douleur via des voies descendantes d’inhibition de la douleur.20 Par exemple, la modulation conditionnée de la douleur, un paradigme qui mesure la modulation endogène de la douleur, peut être réduite par la présence de ces caractéristiques psychologiques. .18,20 Il existe également des preuves selon lesquelles le soutien social sous forme de soutien verbal et le fait de toucher ou de regarder un proche peut atténuer la douleur.19 Cependant, les recherches portant sur la relation entre les facteurs psychosociaux et l’EIH sont limitées et contradictoires.21-23. est important parce que des facteurs psychosociaux tels que la dépression, la kinésiophobie et la douleur catastrophique peuvent influencer la modulation de la douleur endogène et augmenter le risque d'apparition de la douleur, le développement de la douleur chronique et l'augmentation de l'intensité de la douleur.21 Une meilleure compréhension de l'association entre les facteurs psychosociaux et la douleur endogène. la modulation de la douleur peut donc aider à identifier les personnes les plus à risque de développer des douleurs musculo-squelettiques ou à prédire quelles personnes développeront une douleur persistante.

Les professions physiquement et psychologiquement exigeantes, comme les soins infirmiers, présentent une prévalence élevée de maladies mentales et de blessures musculo-squelettiques.24 Les infirmières sont potentiellement exposées à des maladies infectieuses, à des substances toxiques, à des blessures au dos dues au levage de patients et à des postures difficiles, ainsi qu'aux radiations. Elles sont également exposées à des risques tels que le stress, le travail posté, les longues heures de travail et les heures supplémentaires, ainsi que la violence sur le lieu de travail.25,26 Les soins infirmiers, une profession à prédominance féminine, ont le deuxième taux le plus élevé d'accidents du travail non mortels aux États-Unis. États27, et parmi eux, 25 % deviennent chroniques.28 La douleur chronique est associée au développement de voies de traitement dysfonctionnelles de la douleur29 et à des troubles psychosociaux comorbides.24 Cependant, il n’est pas clair si la modulation endogène de la douleur est déjà altérée dans la population infirmière. lorsqu’il n’y a pas d’antécédents actuels ou antérieurs de douleurs musculo-squelettiques graves. Bien que considérées comme importantes1,21, peu d’études ont étudié l’influence des facteurs psychosociaux sur l’EIH dans des populations indolores, et aucune n’a été menée dans une population connue pour présenter un risque élevé de développer des douleurs musculo-squelettiques. Par conséquent, cette étude visait à déterminer l'effet de l'exercice aérobique sur l'EIH et l'association de facteurs psychosociaux avec l'EIH chez les infirmières sans antécédents de douleur chronique.

Méthodes

Étudier le design

Cette étude transversale a été réalisée en tant qu'analyse secondaire d'une étude de cohorte prospective portant sur les facteurs causals du développement de la lombalgie d'août 2018 à août 2019 à l'Université Deakin (Victoria, Australie). Ce projet est conforme à la Déclaration d'Helsinki et l'approbation éthique a été fournie par le comité d'éthique de la recherche humaine de l'Université Deakin (URBAN ; numéro de projet 2018-221). Cette étude a suivi les lignes directrices sur le renforcement du reporting des études observationnelles en épidémiologie (STROBE).30

Recrutement et éligibilité des participants

Des infirmières et infirmiers adultes sans douleur, âgés de 18 à 55 ans, ont été recrutés dans la grande région de Melbourne (Victoria, Australie). Cette tranche d'âge a été sélectionnée pour garantir une sélection représentative d'infirmières sans antécédents de lombalgie. Les données montrent que la première incidence de lombalgie survient généralement avant ou pendant la quarantaine et que la charge de morbidité maximale se situe dans la tranche d’âge inférieure à 55 ans.31 Le processus de recrutement s’est déroulé entre octobre 2018 et août 2019. En raison des contraintes de temps et de coûts, ainsi que de l'impact de la pandémie de COVID-19 et des nombreuses restrictions imposées par le gouvernement, cette étude exploratoire a arrêté le recrutement fin 2019. Les principales stratégies de recrutement comprenaient le bouche-à-oreille et les médias sociaux (Facebook) et des dépliants imprimés distribués dans les hôpitaux et les cliniques. La sélection par rapport aux critères d'éligibilité a eu lieu par téléphone par le personnel de recherche après que les participants ont exprimé leur intérêt via l'adresse e-mail spécifique à l'étude. L'absence de douleur des participants a été confirmée lors de leur participation à la séance de test initiale pour reconfirmer leur éligibilité à l'étude. Les critères d'exclusion étaient les suivants :<18 or >55 ans ; blessure traumatique de la colonne vertébrale (par exemple, fracture); chirurgie de la colonne vertébrale; antécédents de douleurs lombaires ; scoliose; douleur vertébrale aiguë antérieure ; tout épisode actuel de douleur vertébrale ; traitement des douleurs lombaires (p. ex., professionnel de la santé); d'autres formes de douleurs chroniques (par exemple, la fibromyalgie) ; tout antécédent de maladie cardiovasculaire ; incapable de communiquer en anglais; vous envisagez une grossesse ou êtes actuellement enceinte ; déménager à l’étranger ou entre États ; incapable de s'abstenir de fumer pendant 8 heures avant le test ; et athlète d'élite antérieur ou actuel (défini comme un membre de l'Institut australien du sport, des instituts d'État ou des académies du sport ou de l'équipe nationale de n'importe quel sport). Tous les participants ont fourni un consentement éclairé signé et écrit avant la collecte des données.

Test d'exercice aérobie maximal

Participants undertook a maximal graded exercise test on an electronically braked cycle ergometer (Lode Excalibur  Sport, Lode, GR) at Deakin University's clinical exercise laboratories. The protocol was consistent with previous EIH studies by attaining high-intensity exercise (>75 % VO2 max) pendant environ 10 minutes de durée du test.1,2 Les seuils de douleur à la pression (PPT) ont été mesurés immédiatement avant le cyclisme pour atteindre la sensibilité à la douleur avant l'exercice. Le protocole progressif a commencé par un échauffement de 7-minutes à 50 watts et a augmenté de 25 watts toutes les 3 minutes jusqu'à ce que le rapport d'échange respiratoire (RER) moyen soit supérieur à 1,0 pour une étape entière. Une fois que le RER moyen dépassait 1,0, la puissance de sortie augmentait de 25 watts par minute jusqu'à l'épuisement volontaire (c'est-à-dire que la cadence tombe en dessous de 50 tours par minute). Une récupération active de 5- minutes a été suivie d'une pause tranquille de 10- minutes au cours de laquelle des PPT ont été obtenus. Un test de confirmation a été effectué après les PPT post-exercice ultérieurs32 et impliquait du cyclisme à une puissance maximale de 110 % obtenue lors du test d'effort progressif pendant jusqu'à 10 minutes ou une fatigue volontaire.

Évaluation de la sensibilité à la douleur

Les PPT ont été quantifiés à l’aide d’une mesure validée de la sensibilité à la douleur due à la pression.33 Un algomètre numérique portatif (Commander Echo Console, J Tech Medical Industries, UT) avec une zone de stimulation de 1 cm2 a été utilisé pour induire et évaluer expérimentalement la douleur.34 Les PPT ont été déterminés avec les participants allongés sur un socle tandis que le chercheur appliquait une pression perpendiculaire aux sites de test à un taux progressif d'environ 10 N/cm2/s.35 Les participants devaient dire « arrêt » une fois la pression s'est d'abord transformée en douleur.34 Après un essai de familiarisation, les PPT ont été déterminés bilatéralement en prenant deux mesures par site de test avec un intervalle de 20-secondes entre les mesures consécutives.36 Sites de test dans le quadrant supérieur (avant-bras), axial (faible dos), du quadrant inférieur (mollets) et des sites du corps ont été choisis et définis comme une sensibilité à la douleur éloignée, semi-éloignée et proche des parties du corps qui s'entraînent.36 Les sites de test incluaient les mollets (muscle gastrocnémien ; entre les deux têtes, un tiers distal de l'attache musculaire proximale), bas du dos (muscle paraspinal lombaire ; 4- cm latéralement à partir de la ligne médiane) et les avant-bras (muscle long extenseur radial du carpe ; 3- cm postérieur et distal de l'épicondyle latéral). Ces muscles ont été sélectionnés sur la base de protocoles précédents.36–39 Les mesures ont été appliquées de manière non randomisée, les tests étant effectués sur l'avant-bras du côté gauche, suivi du côté droit. Le même ordre de test a été réalisé au niveau du bas du dos puis des mollets. Le PPT par site corporel a été calculé comme la moyenne des deux mesures par site de test en faisant la moyenne des mesures des sites de test gauche et droit. L'évaluation du PPT global a été calculée comme une moyenne groupée de tous les sites. Les PPT ont un excellent coefficient de corrélation intraclasse dans plusieurs sites corporels (poignet=0,81–0,97 ; jambe=0,96–0,98 ; cou{{29 }}.92–0.98 ; retour=0.94–0.99).40

Évaluation des facteurs psychosociaux

Des questionnaires autodéclarés ont été mis en œuvre à l'aide du logiciel d'enquête Qualtrics (Qualtrics, Provo, UT). Les participants ont rempli des questionnaires à l'aide d'un iPad (Apple, Cupertino, CA) avec l'aide de chercheurs à des fins de clarification. Tous les questionnaires ont été remplis avant les tests physiques.

Échelle de catastrophisme de la douleur

L'échelle de catastrophisation de la douleur (PCS) est une mesure valide pour évaluer la pensée catastrophique liée à la douleur dans les populations non cliniques et cliniques.41–43 Ce questionnaire est une mesure autodéclarée de 13- éléments, chaque question étant mesurée sur un {{ Échelle de Likert à 5}} points, allant de 0 (pas du tout) à 4 (tout le temps) pour un score maximum de 52. Des scores plus élevés indiquent des pensées catastrophiques plus graves concernant la douleur. Un seuil de 30 points est considéré comme cliniquement pertinent.42 Il a été démontré que le score global présente une cohérence interne élevée, avec un score de Cronbach de 0,87,43.

Échelle de Tampa pour la kinésiophobie

L'échelle de Tampa pour la kinésiophobie (TSK) est une mesure valide pour évaluer la peur de bouger ou de se blesser à nouveau44,45 et comprend 13 questions mesurées sur une échelle de Likert en 4- points allant de 1 (fortement en désaccord) à 4 (tout à fait d'accord). ) pour un score maximum de 52. Des scores plus élevés représentent des niveaux plus élevés de kinésiophobie. Les niveaux de gravité ont été déterminés comme étant subcliniques (score=13–22), légers (23–32), modérés (33–42) et sévères (43–52)46. Le TSK est valide à la fois dans les populations non cliniques et cliniques.44,45 Le TSK{{20}} a été utilisé par rapport au TSK-17 d'origine en raison de l'amélioration de la psychométrie en supprimant les quatre éléments inversés. 46 Le TSK-  13 a montré une cohérence interne acceptable, avec un Cronbach de 0,772,47

Échelle de dépression, d'anxiété et de stress

The Depression Anxiety Stress Scale (DASS) is a 21-item instrument consisting of three subscales to measure stress, depression, and anxiety.48,49 This questionnaire has been validated in both non-clinical and clinical populations.48,50,51 Each item is measured on a 4-point Likert scale with scores of 0 (did not apply at all) to 3 (applied to me very much or most of the time),52 with a maximum score of 21 in each subscale. Subscale total scores are multiplied by two and categorized as follows: mild (depression = 10–13; anxiety = 8–9; stress = 15–18), moderate (depression = 14–20; anxiety = 10–14; stress = 19–25), severe and extremely severe (depression >20; anxiety >14; stress >25). Cette échelle a une cohérence interne élevée, avec un coefficient de Cronbach de 0.93–0.95.52,53.

Timbres Indice de Satisfaction au Travail

L'indice Stamps de satisfaction au travail (IWS) est un outil valable pour mesurer les niveaux de satisfaction des infirmières.54 Le questionnaire est un formulaire auto-déclaré en 45-éléments mesurés sur une échelle de Likert en 7- points.55 Le questionnaire a un score total maximum de 27 0, où les scores inférieurs au 25e centile sont considérés comme une satisfaction au travail extrêmement faible, en dessous du 5 0ème centile sont une faible satisfaction au travail, supérieurs au 50e centile sont considérés comme une satisfaction au travail modérée et supérieure au 75e percentile sont une satisfaction au travail élevée.56 Le questionnaire global présente une cohérence interne élevée, avec un indice de Cronbach allant de 0,82 à 0,91.54

Échelle multidimensionnelle du soutien social perçu

L'échelle multidimensionnelle du soutien social perçu (MSPSS) est un questionnaire valide pour mesurer le soutien social.57,58 Le questionnaire est une mesure d'éléments 12- évaluant trois sous-échelles : la famille, les amis et les autres personnes significatives.57 Les sous-échelles sont mesurées sur une échelle de Likert de 7- points, allant de 1 (très pas d'accord) à 7 (très tout à fait d'accord), avec un score total maximum de 28 pour chaque sous-échelle et de 84 pour le score total. Les scores ont été mis à l'échelle en calculant le score moyen pour le total et les sous-échelles en divisant par le nombre d'éléments pour chaque score. Des valeurs plus élevées représentent un plus grand soutien social perçu. Le questionnaire présente une cohérence interne élevée, avec un coefficient de Cronbach de 0 0,88,57.

Analyses statistiques

Des statistiques descriptives ont été calculées pour les données démographiques, les variables psychosociales et les antécédents médicaux et présentées sous forme de moyenne (SD) pour les données continues et de fréquence (%) pour les données catégorielles.

Des modèles linéaires à effets mixtes distincts ont été réalisés pour évaluer les changements dans la sensibilité à la douleur chez les individus avant et après un exercice aérobique. Le modèle incluait le temps et le PPT comme effets fixes et les participants comme effets aléatoires.

Pour évaluer les associations entre les facteurs psychosociaux et l'EIH, des analyses de corrélation et de régression ont été effectuées. Comme les données TSK{{0}} manquaient pour huit participants, les valeurs manquantes ont été imputées via une forêt aléatoire avec le nombre d'arbres à 100 par forêt aléatoire. Aucune limitation n'a été imposée sur le nombre maximum d'itérations59 (progiciel statistique R "missForest", version 1.4). L'EIH a été calculé en soustrayant le PPT post-exercice par le PPT pré-exercice (PPTpost-exercice – PPTpré-exercice) conformément au protocole standard.60–62 Les coefficients de corrélation rho de Spearman ont été calculés et classés comme négligeables ({{15 }}.00–0.10), faible (0.10–0.39 ), modéré (0,40–0,69), fort (0,70–0,89) ou très fort (0,90–1.00).63 Les scores totaux pour tous les questionnaires psychosociaux ont été saisis dans plusieurs catégories linéaires distinctes. des modèles de régression comme prédicteurs possibles pour chaque emplacement EIH.64 L'évaluation de la multicolinéarité a été réalisée en évaluant le facteur d'inflation de la variance pour les variables prédictives. Un seuil de facteur d'inflation de variance supérieur ou égal à 10 a été utilisé pour définir une multicolinéarité excessive.65 Une analyse exploratoire secondaire par régression du meilleur sous-ensemble a été réalisée pour identifier le meilleur sous-ensemble de prédicteurs psychosociaux pour les modèles comportant de 1 à 10 prédicteurs pour chaque emplacement EIH. Le modèle avec le critère d'information bayésien (BIC) le plus bas et les valeurs de r carré ajusté les plus élevées a été choisi comme modèle optimal sans biais.66–68 Lorsque deux modèles avaient un r carré ajusté similaire, le modèle le plus simple a été sélectionné. Toutes les analyses ont été effectuées dans l'environnement statistique "R" (version 4.1.1, http://www.r-project.org). Un niveau alpha de 0,05 a été utilisé pour déterminer la signification statistique. Cette étude était une étude pilote exploratoire sur l'association entre l'EIH et les facteurs psychosociaux utilisant des données existantes. En raison de l'arrêt précoce du recrutement des participants, un calcul de la sensibilité du plan a été réalisé. La taille de l'échantillon de 38 participants serait sensible aux effets de r=0.44 avec une puissance de 80 % (alpha : 0,05, bilatéral) entre chaque variable psychosociale et EIH. Le calcul de la puissance de sensibilité de conception a été réalisé à l'aide de G*Power (version 3.1.9.4, Düsseldorf, Allemagne).69

Résultats

Participants

Au total, 38 adultes indolores, âgés en moyenne de 28 ± 6 ans (intervalle : 20 à 53 ans) ont participé à l'étude avec les caractéristiques de l'échantillon de participants présentées dans le tableau 1. Les scores DASS ont montré que la plupart des participants avaient des niveaux d'anxiété normaux (73,6). %), les niveaux d’anxiété légers (5,3 %) et modérés (21,1 %) étant moins courants. De même, les scores DASS ont montré des niveaux légers (n=4 ; 10,5 %) à modérés (n=2 ; 5,2 %) de symptômes de dépression dans un petit sous-ensemble de l'échantillon, tandis que la majorité des participants ( 84,3 %) ne présentaient pas de symptômes dépressifs. Les scores DASS étaient généralement faibles, trois participants présentant un stress léger (7,9 %), un participant présentant un stress modéré (2,6 %) et un participant présentant un stress sévère (2,6 %). La plupart des scores PCS étaient considérés comme normaux (97,4 %) ; un seul participant (2,6 %) a été considéré comme présentant des niveaux de douleur catastrophiques cliniquement importants. Les scores TSK-13 ont montré que 18 participants (47,4 %) présentaient des niveaux de kinésiophobie légers, tandis que les 52,6 % restants ne présentaient aucune kinésiophobie clinique.

Hypoalgésie induite par l'exercice

Le tableau 2 présente la moyenne et l'écart type du PPT avant et après l'exercice pour toutes les régions. Tous les sites, à l'exception de l'avant-bras gauche, ont atteint une signification statistique ( =1.2 (2.06), p=0.564) (Tableau 2). L'augmentation moyenne relative du PPT au niveau de l'avant-bras, des lombaires, du mollet et à l'échelle mondiale était respectivement de 6,0 %, 10,1 %, 13,9 % et 10,2 % lorsque les côtés gauche et droit étaient regroupés.

Corrélations entre l'hypoalgésie induite par l'exercice et les facteurs psychosociaux

Plusieurs imputations pour les valeurs manquantes pour TSK (n{{0}}) ont été effectuées à l'aide d'une forêt aléatoire avec une erreur estimée d'imputation résultante (erreur quadratique moyenne normalisée) de 0.0144. . Il y avait des preuves d'une faible corrélation négative entre MSPSS (total) (rs=−0.380, p=0.019), MPSS autre sous-échelle significative (rs=−0,357, p=0.028) et sous-échelle des amis MPSS (rs=0.329, p=0.044), avec EIH global . Il y avait également des preuves d'une faible corrélation négative entre l'autre significatif MSPSS (rs=−0,333 ; P=0,041), la famille MSPSS (rs=−0,372 ; p {{25 }},021) et le total MSPSS (rs=−0,397 ; p=0,014), avec l'EIH régional regroupé situé à l'avant-bras. Des corrélations négligeables à faibles, non statistiquement significatives, ont été observées pour TSK et tous les emplacements EIH lorsqu'elles ont été analysées avec (n=38) et sans (n=30) données imputées pour les valeurs TSK manquantes (voir les tableaux supplémentaires S1 et S2, respectivement).

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