La dernière recherche de haut niveau révèle : la triste vérité sur le pronostic à long terme des patients atteints de néphropathie à IgA !

La néphropathie à IgA est la glomérulonéphrite primaire la plus courante et la principale cause d'insuffisance rénale chronique (IRC) et d'insuffisance rénale dans le monde. L'évaluation des risques le plus tôt possible après le diagnostic est importante à la fois pour la prise en charge clinique et le développement de nouvelles thérapies.

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La recherche actuelle sur l'évaluation du risque de progression de la néphropathie à IgA a une courte période de suivi et les résultats ne sont pas précis. Une recherche récente a porté sur l'identification de paramètres de substitution pour prédire les résultats cliniques à long terme. La réduction de la protéinurie a récemment été reconnue par les organismes de réglementation comme un paramètre de substitution « raisonnablement probable » pour la néphropathie à IgA. Cependant, il reste encore des questions non résolues. La première est de savoir dans quelle mesure ces données de protéinurie et d'eGFR à court terme peuvent prédire le taux de perte à long terme d'eGFR et le risque d'insuffisance rénale chez les patients atteints de néphropathie à IgA ; Le degré de réduction de la protéinurie, afin d'obtenir l'effet d'empêcher le patient d'évoluer vers une insuffisance rénale tout au long de sa vie. Selon les directives de pratique clinique KDIGO 2021 pour la gestion des maladies glomérulaires, réduire la protéinurie à<1 g/day is considered a "reasonable treatment goal" for patients with IgA nephropathy. However, the long-term prognosis of patients with proteinuria <1 g/day needs to be better understood.

Pour résoudre ces problèmes, cette étude a incorporé des données cliniques du registre national britannique des troubles rénaux rares (RaDaR) chez des patients atteints de néphropathie à IgA, a analysé les caractéristiques des patients et les résultats cliniques de la néphropathie à IgA et a décrit le fardeau de la progression de la maladie en fonction de l'âge au moment du diagnostic. pour mieux comprendre l'ampleur des changements dans la protéinurie et le taux de perte de DFGe requis pour prévenir l'insuffisance rénale au cours de la vie chez les patients atteints de néphropathie à IgA. Élucider la relation entre la protéinurie, la pente du DFGe et le risque à vie d'insuffisance rénale.

Méthode

This retrospective cohort analysis analyzed IgA nephropathy data (2299 adults, 140 children) from the UK National Rare Kidney Disease Registry (RaDaR). Included patients were biopsy-proven IgA nephropathy with proteinuria >00,5 g/jour ou DFGe<60 mL/min/1.73m2. All forms of secondary IgA nephropathy were excluded.

Le temps de survie rénale a été calculé à partir de la ligne de base jusqu'au premier événement d'insuffisance rénale, de décès quelle qu'en soit la cause ou de fin de suivi sans événement. La survie rénale a été analysée par régression de Kaplan-Meier et Cox. La pente annualisée du DFGe a été calculée à l'aide d'une régression linéaire, en ajustant une ligne droite passant par les valeurs moyennes du DFGe des patients à chaque période de suivi de 3- mois. Les pentes ont été calculées pour la durée totale de suivi et 6-30 mois après la ligne de base. Des modèles mixtes linéaires avec des intersections et des pentes aléatoires ont été utilisés pour estimer les pentes du DFGe. La relation entre la pente de l'eGFR et le log (changement en pourcentage) de la protéinurie a été analysée à l'aide d'un modèle mixte linéaire.

Résultat

Caractéristiques des patients, résultats cliniques et risque à vie d'insuffisance rénale

La population d'analyse complète comprenait 2299 adultes et 140 enfants. Avec un suivi médian de 5,9 ans, 50 % des patients ont développé une insuffisance rénale ou sont décédés au cours de la période d'étude. La durée moyenne de survie rénale (IC à 95 %) était de 11,4 ans (10,5 ans, 12,5 ans), et l'âge moyen de l'insuffisance rénale/du décès était de 48 ans, et le premier événement (décès, dialyse, transplantation rénale ou eGFR<15ml/ min/1.73m2) the median (Q1, Q3) time was more than twice that of adults (10.2 years [6.1, 16.1.1] vs 4.3 years [1.8, 9.3]) (Table 1).

Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques au moment du diagnostic et résultats cliniques au cours du suivi

L'analyse de survie de Kaplan-Meier des enfants par rapport aux adultes a montré que les patients âgés au moment du diagnostic<18 years had a significantly longer median renal survival than adults (Logrank p<0.001) (Fig. 1A).

L'âge médian (IQR) au moment du diagnostic chez les adultes est passé de 40 (30,50) ans en 2013 à 45 (36,57) ans en 2020 (Fig. 1B), une augmentation significative de 0,7 an (0,2–1,1) par an, p =0.002. Les données antérieures à 2013 peuvent présenter un biais de survie en raison de la date de recrutement RaDaR. Bien que le nombre de patients soit faible, l'âge médian au moment du diagnostic chez les patients pédiatriques est resté relativement stable (Fig. 1B). Le DFGe médian au moment du diagnostic chez les patients adultes et pédiatriques est resté relativement stable entre 2006 et 2020 (Fig. 1C, 1D).

Figure 1 Résultats et caractéristiques de la population d'analyse complète : (A) Courbes de survie de Kaplan-Meier pour le délai avant l'insuffisance rénale/décès chez les adultes et les enfants. (B) Âge au moment du diagnostic pour les patients adultes et pédiatriques divisé par 10 ans. La ligne pointillée indique la première année d'entrée dans RaDaR (2013) chez les patients atteints de néphropathie à IgA. (C) eGFR par année au moment du diagnostic chez les patients adultes. (D) eGFR par année au moment du diagnostic chez les patients pédiatriques.

La relation entre la protéinurie et l'insuffisance rénale

En tenant compte de la protéinurie moyenne dans le temps pendant toute la période de suivi, cette analyse a montré que 30 % de la protéinurie moyenne dans le temps était de 0,44 à<0.88 g/g (50-<100 mg/mmol) in patients, and about 20% of the time-average Patients with proteinuria <0.44 g/g developed renal failure within 10 years (Table 2). Calculation of time-averaged proteinuria over a period of 0-24 months showed similar results. Kaplan-Meier analysis showed that renal survival was almost halved in patients with time-average proteinuria of 0.44 to <0.88 g/g over a 15-year follow-up period.

Tableau 2 Résultats cliniques de l'analyse de la protéinurie

Résultats cliniques dans une population du groupe 4 représentative des essais contrôlés randomisés (ECR)

Les enquêteurs ont analysé la population d'un essai contrôlé randomisé de phase 3 typique comme quatrième population, y compris les patients âgés de plus de ou égal à 18 ans, UPCR de base supérieur ou égal à 0.88 g/g (équivalent à la protéine excrétion supérieure ou égale à 1 g/jour), DFGe supérieur ou égal à 30 mL/min/1,73 m2, ce qui exclut les patients qui ne sont généralement pas considérés comme à haut risque. Cette population a été utilisée pour déterminer comment les changements de protéinurie étaient corrélés avec les taux de perte d'eGFR à court et à long terme et la survie rénale. Dans la cohorte 4, en comparant la protéinurie moyenne dans le temps sur 6-24 mois (indiquant la durée de l'ECR complet) et 6-12 mois (indiquant des analyses intermédiaires), les taux de survie rénale et de perte de DFGe ont été comparés.

RÉSULTATS : Comparativement à des niveaux de protéinurie moyens dans le temps inférieurs, la survie rénale médiane était significativement inférieure lorsque la protéinurie moyenne dans le temps était supérieure ou égale à 1,76 g/g, que ce soit à 6-12 mois ou à 6-24 mois (p<0.001, Figure 2).

Fig. 2 Courbe de survie de Kaplan-Meier du temps d'événement insuffisance rénale/décès dans la quatrième population

Une réduction de la protéinurie était associée à un taux plus faible de perte d'eGFR. On estime qu'une réduction de 40 % et 60 % de la protéinurie moyenne dans le temps peut réduire le taux de perte de DFGe de 5,5 mL/min/1,73 m2/an à 4,5 et 3,7 mL/min/ 1,73 m2/an en 6-30 mois (Figure 3A). Des résultats similaires ont été obtenus lors de l'évaluation du rapport global entre la réduction de la protéinurie et la perte d'eGFR lorsque la protéinurie a été mesurée à 6–24 mois (Fig. 3B). Et chaque diminution de 10 % du niveau de protéinurie était associée à un risque plus faible d'insuffisance rénale/de décès avec un rapport de risque de 0,89 (0,87-0,92) (Fig. 3C). À mesure que le taux de perte de DFGe (6-30 mois) augmentait, la survie rénale de 5- ans diminuait (Fig. 3D).

Figure 3 Graphique en forêt de la cohorte 4 (A) Protéinurie moyenne à 6-12 mois par rapport à la variation en pourcentage de la pente du DFGe à 6-30 mois. (B) Pourcentage de variation de la protéinurie par rapport à la pente totale du DFGe au fil du temps 6-24 mois. (C) Le rapport de risque du changement moyen en pourcentage de la protéinurie au fil du temps 6-24 mois et de l'insuffisance rénale incidente/décès. (D) Pente du DFGe de 6-30 mois par rapport à la survie rénale de 5- ans.

Conclusion

Les résultats de cette importante cohorte de néphropathies à IgA ont révélé que presque tous les patients peuvent évoluer vers une insuffisance rénale au cours de leur vie. Non lié à l'âge ou à l'eGFR au moment du diagnostic. Et une protéinurie moyenne dans le temps et une pente de DFGe plus élevées étaient associées à une progression plus rapide vers l'insuffisance rénale. Il convient de noter que les patients traditionnellement considérés comme «à faible risque», c'est-à-dire atteints de protéinurie<0.88 g/g (<100 mg/mmol), had a high rate of renal failure over a 10-year period.

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Référence:

Pitcher D, Braddon F, Hendry B, et al. Résultats à long terme dans la néphropathie à IgA[J]. Clin J Am Soc Nephrol. 13 avril 2023.