Partie Ⅰ Remboursement à l'acte par capitation et remboursement à l'acte et qualité des soins pour les maladies chroniques : une analyse transversale aux États-Unis

Abstrait

1. Origines

Les futurs modèles de paiement alternatifs Primary Care First (PCF) et Kidney Care Choices (KCC) intègrent des paiements par capitation pour la gestion des maladies chroniques. Des recherches antérieures sur l'effet des paiements par capitation sur la gestion des maladies chroniques ont donné des résultats mitigés. Nous avons évalué les caractéristiques des patients, des médecins et des pratiques des cabinets où la capitation représentait la majorité des revenus, et évalué l'association du remboursement par capitation avec la qualité des soins des maladies chroniques.

2. Méthodes

Nous avons effectué une analyse transversale des visites dans le National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) des États-Unis pour les patients souffrant d'hypertension, de diabète ou d'insuffisance rénale chronique (IRC). Notre prédicteur était le type de remboursement de la pratique, classé comme 1) capitation majoritaire, 2) FFS majoritaire ou 3) une autre combinaison de remboursement. Les résultats étaient des indicateurs de qualité du contrôle de l'hypertension, du contrôle du diabète, de l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des récepteurs de l'angiotensine (ACEi/ARB) et de l'utilisation des statines.

3. Résultats

Environ 9 % des visites concernaient des cabinets dont les revenus étaient majoritaires par capitation. Les cabinets avec capitation, comparés aux FFS et aux autres cabinets, avaient une fréquence de visite plus faible (3,7 contre 5,2 contre 5,2, p=0.006), étaient plus susceptibles d'être situés dans la région de recensement de l'Ouest (55 % contre 18 pour cent contre 17 pour cent , p<0.001), less likely to be solo practice (21% vs. 37% vs. 35%, p=0.005), more likely to be owned by an insurance company, health plan or HMO (24% vs. 13% vs. 13%, p=0.033), and more likely to have private insurance (43% vs. 25% vs. 19%, p=0.004) and managed care payments (69% vs. 23% vs. 26%, p<0.001) as the majority of revenue. The prevalence of controlled hypertension, controlled diabetes, ACEi/ARB use, and statin use was suboptimal across practice reimbursement types. Capitated reimbursement was not associated with differences in hypertension, diabetes, or CKD quality indicators, in multivariable models adjusting for patient, physician, and practice characteristics.

4. Conclusions

Les pratiques avec des revenus majoritaires par capitation différaient considérablement des FFS et d'autres pratiques avec des caractéristiques d'hospitalisation, de médecin et de pratique, mais n'étaient pas associées à des différences de qualité constantes. Nos résultats établissent des estimations de base de la performance de la qualité des soins pour les maladies chroniques selon la composition du remboursement de la pratique, informant la prestation des soins pour les maladies chroniques dans les modèles de paiement à venir.

Mots clés

Capitation, Rémunération à l'acte, Remboursement des médecins, Recherche sur les services de santé, Maladie chronique, Hypertension, Diabète, Maladie rénale chronique.

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Introduction

Les maladies chroniques, notamment l'hypertension, le diabète et l'insuffisance rénale chronique (IRC), entraînent une charge de morbidité considérable et augmentent le risque d'événements cardiovasculaires, d'insuffisance rénale et de mortalité [1, 2]. La qualité des soins dans la gestion des maladies chroniques reste sous-optimale, avec moins de la moitié des personnes recevant des thérapies fondées sur des preuves et réussissant à contrôler la maladie [3, 4]. Par exemple, les analyses de l'enquête nationale sur la santé et la nutrition ont montré que seulement 43,7 % des participants souffrant d'hypertension avaient une tension artérielle contrôlée.<140/90mmHg, and only 50.5% of participants with diabetes had controlled Hemoglobin A1c (HbA1c) values <7% [5, 6]. Emerging alternative payment models, which incorporate incentives for high-quality, cost-efficient care, aim to address quality of care gaps and rising expenditures in chronic disease management.

Bien que les soins basés sur la visite et rémunérés à l'acte (FFS) restent le mécanisme de remboursement dominant pour les visites ambulatoires aux États-Unis [7], la capitation, qui rembourse un montant fixe par patient et par unité de temps, peut être un mécanisme de paiement alternatif prometteur pour Soins FFS [8]. Les paiements par capitalisation ont été introduits pour la première fois dans les années 1980 pour contrôler les coûts [9] et font maintenant une résurgence en tant que méthode pour accroître la flexibilité dans la prestation des soins et mettre l'accent sur les résultats plutôt que sur le volume. De plus, dans le contexte de la pandémie de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), les paiements par capitation fournissent une source de revenus constante, ce qui rend les cabinets médicaux moins vulnérables financièrement aux diminutions du nombre de visites [10]. Deux modèles de paiement volontaire par le biais du Center for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) comportent des paiements par capitation comme élément central : Primary Care First (PCF) [11] et Kidney Care Choices (KCC) [12]. En plus des frais de visite de soins primaires FFS, le PCF fournit un paiement par tête et par mois, échelonné en fonction du niveau moyen de comorbidités dans la pratique. KCC fournit un paiement par capitation tous les trimestres aux cabinets de néphrologie pour les bénéficiaires alignés avec les stades 4 et 5 de l'IRC.

L'impact anticipé des paiements par capitation sur la qualité des soins des maladies chroniques n'est pas clair, car des études antérieures examinant l'effet des paiements par capitation ont montré des résultats mitigés [13]. Les pratiques avec des paiements principalement par capitation sont moins incitées aux visites en personne, ce qui peut entraîner moins d'opportunités de fournir des soins et donc des soins de qualité inférieure [14, 15]. D'autre part, les paiements par capitation associés à des incitations à la qualité offrent une compensation intégrée pour la prestation de soins sans visite, y compris la coordination des soins, la gestion du panel, les appels téléphoniques, la messagerie des patients et d'autres stratégies de santé de la population, qui peuvent améliorer la qualité des soins. améliorations.

Les modèles actuels de remboursement des visites pour les patients souffrant d'hypertension, de diabète ou d'IRC ne sont actuellement pas bien compris. Par conséquent, à l'aide d'un ensemble de données nationales sur les visites chez les médecins en cabinet, nous avons examiné les caractéristiques des patients, des médecins et des pratiques des cabinets dont la capitation constitue la majorité des revenus. Nous avons ensuite évalué la variation de la qualité des soins des maladies chroniques selon le type de remboursement de la pratique. Ces résultats pourraient éclairer la façon dont les ressources devraient être ciblées pour améliorer les soins des maladies chroniques aux États-Unis.

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Méthodes

1. Conception et population de l'étude

Nous avons effectué une analyse transversale en série des visites chez les médecins de soins ambulatoires en cabinet à l'aide des données de l'enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires (NAMCS). La NAMCS est une enquête financée par le gouvernement fédéral menée par le National Center for Health Statistics au sein des Centers for Disease Control and Prevention. Les échantillons du NAMCS visitent des médecins en cabinet qui voient des patients ambulatoires, y compris des médecins avec des cabinets privés loués dans un hôpital. Le NAMCS exclut les médecins qui sont employés par le gouvernement fédéral, ceux qui font leur service militaire et ceux qui traitent les patients uniquement en milieu institutionnel (maisons de retraite ou hôpitaux). La NAMCS utilise un échantillon aléatoire stratifié à deux degrés qui est entièrement décrit ailleurs [16]; d'abord, les médecins ont été échantillonnés à l'échelle nationale, puis un échantillon aléatoire systématique de visites a été sélectionné pour chaque médecin au cours d'une semaine donnée pour inclusion dans la NAMCS. Des représentants sur le terrain du US Census Bureau ont interrogé des médecins ou des représentants de la pratique sur les caractéristiques des médecins et de la pratique. Les données sur les caractéristiques des patients et des visites ont été extraites et enregistrées par des représentants sur le terrain à partir de dossiers médicaux électroniques ou papier à l'aide d'un formulaire de collecte de données standardisé, disponible sur le site Web des Centers for Disease Control and Prevention [16].

Pour notre analyse, nous avons inclus les visites de suivi dans le NAMCS de 2012 à 2016 pour les adultes (âge supérieur ou égal à 18 ans) souffrant d'hypertension, de diabète de type 2 ou d'IRC reconnue. L'hypertension a été définie comme ayant un code ICD-9 ou ICD-10 compatible avec l'hypertension, la prise de médicaments antihypertenseurs ou un diagnostic d'hypertension signalé par le médecin dans le dossier médical. Le diabète a été défini comme ayant un code ICD-9 ou ICD-10 pour le diabète de type 2, la prise de médicaments antidiabétiques ou un diagnostic de diabète de type 2 signalé par un médecin. L'IRC a été déterminée sur la base d'un code ICD-9 ou ICD-10 pour l'IRC, ou d'un diagnostic signalé par un médecin dans le dossier médical d'« insuffisance rénale chronique » (2012-2013) ou de « maladie rénale chronique » (2014-2016). Les visites dans les spécialités suivantes ont été incluses : médecine générale/familiale, médecine interne, cardiologie et « autres spécialités » médicales selon la classification NAMCS. Nous n'avons pas inclus les visites de nouveaux patients (n=4501) car la gestion des maladies chroniques serait moins attribuable au médecin pour les nouveaux patients. Nous n'avons pas inclus les visites en obstétrique et gynécologie, en chirurgie générale, en chirurgie orthopédique, en dermatologie, en urologie, en psychiatrie, en neurologie, en ophtalmologie et en oto-rhino-laryngologie, car il était peu probable que ces visites soient principalement destinées aux soins de maladies chroniques. Les femmes enceintes (n=455) et les patientes ayant reçu un diagnostic d'insuffisance rénale terminale (n=10) ont été exclues.

2. Prédicteurs et covariables de l'étude

Our predictor of interest was practice reimbursement composition, which was classified into three mutually exclusive categories: 1) majority (>50%) capitated payments, 2) majority (>50 pour cent) revenus de la rémunération à l'acte (FFS), ou 3) une autre combinaison de rémunération à l'acte, de capitation, de taux par cas (par exemple, prix du forfait/épisode de soins) ou d'autres sources. Le remboursement de la capitation a été évalué en posant la question suivante : "Les questions suivantes portent sur les revenus de votre pratique… En gros, quel pourcentage de vos revenus de soins aux patients provient de la capitation ?" Le remboursement FFS a été évalué par la question "En gros, quel pourcentage de vos revenus de soins aux patients provient de la rémunération à l'acte habituelle, coutumière et raisonnable ?" Les taux de cas ont été posés par la question "En gros, quel pourcentage de vos revenus de soins aux patients provient des taux de cas (par exemple, prix du forfait/épisode de soins) ?" et d'autres sources ont été évaluées en demandant "En gros, quel pourcentage de vos revenus de soins aux patients provient d'autres sources ?"

Les covariables de l'étude comprenaient les caractéristiques des patients et les caractéristiques du médecin/de la pratique. Nous avons évalué les caractéristiques suivantes des patients : âge, sexe, race (blanc non hispanique, noir non hispanique, hispanique, autre non hispanique), comorbidités (cancer, maladie cérébrovasculaire, maladie pulmonaire obstructive chronique, insuffisance cardiaque congestive, maladie coronarienne , dépression et obésité), un total de plusieurs maladies chroniques et le type de patient payeur (assurance privée, Medicare, Medicaid ou autre). Les comorbidités étaient définies par les diagnostics rapportés par le médecin dans le dossier médical, à l'exception de l'obésité, qui était définie comme un indice de masse corporelle de 30 kg/m2 ou plus. Les caractéristiques des médecins/pratiques comprenaient le lieu de pratique (région de recensement des États-Unis, région statistique métropolitaine), la taille de la pratique (solo ou groupe), la spécialité du médecin (soins primaires ou soins médicaux spécialisés), le type de rémunération du médecin (part de la facturation, salaire fixe, combinaison, ou autre), propriété de la pratique (médecin, centre de santé médical/universitaire ou compagnie d'assurance/régime de santé/organisation de maintien de la santé), statut d'emploi du médecin (propriétaire à part entière, copropriétaire, employé ou entrepreneur), composition des payeurs de la pratique (majorité Medicare, majorité Medicaid, assurance privée majoritaire, paiement majoritaire des patients ou autre), et les revenus des contrats de soins gérés.

Poudre de cistanche

3. Résultats

Les principaux résultats de l'étude étaient des indicateurs de qualité de l'hypertension, du diabète et des soins CKD. L'indicateur de qualité de l'hypertension contrôlait l'hypertension avec la pression artérielle systolique (TA)<140mmHg and diastolic BP <90mmHg, according to guidelines during the study period [17, 18]. Diabetes quality indicators were 1) controlled diabetes (HbA1c <7%) among persons with diabetes [19]; 2) angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker (ACEi/ARB) use among those with hypertension and diabetes [20]; and 3) statin use in those with diabetes and aged 40–75 [21]. CKD quality indicators were 1) controlled hypertension (systolic BP <130mmHg and diastolic BP <80mmHg) among those with hypertension and CKD [17]; 2) controlled diabetes (Hemoglobin A1c [HbA1c] <7%) among persons with diabetes and CKD [19]; 3) ACEi/ARB use in those with hypertension and CKD [20]; and 4) statin use if age≥50 and CKD [22]. We performed sensitivity analyses varying the definition of controlled hypertension and defining controlled diabetes as an HbA1c <8% [23]. Medications were coded in NAMCS using Lexicon Plus, a comprehensive database of all prescription and some nonprescription drug products available in the U.S. [24]. The NAMCS dataset was fully de-identified and therefore was not subject to Institutional Review Board review.

4. Analyse statistique

Nous avons d'abord comparé les caractéristiques des patients et des médecins/praticiens pour les visites de patients atteints de maladies chroniques par type de remboursement de cabinet : 1) capitation majoritaire, 2) FFS majoritaire et 3) une autre combinaison de remboursement. Les différences de caractéristiques entre les types de remboursement de pratique ont été évaluées à l'aide de tests de Wald pour tester la signification conjointe des coefficients d'une variable catégorielle étant simultanément égaux à zéro (tableau 1). Nous avons en outre effectué une régression logistique multivariable pour examiner les caractéristiques des patients et des médecins/pratiques indépendamment associées au fait que la majorité des revenus de la pratique proviennent de la capitation.

Nous avons ensuite calculé la performance non ajustée de l'indicateur de qualité des soins pour les maladies chroniques, selon les définitions du numérateur et du dénominateur présentées dans le tableau 2, stratifiées par type de remboursement de pratique. Nous avons utilisé une régression logistique multivariée pour évaluer l'association transversale entre le type de remboursement de la pratique et les indicateurs de qualité des maladies chroniques à l'aide de deux modèles imbriqués. Modèle 1 ajusté en fonction des caractéristiques des patients, y compris l'âge, le sexe, la race, les comorbidités, le nombre total de maladies chroniques et le type de payeur pour évaluer l'association du type de remboursement avec la qualité des soins, après ajustement pour les différences dans la population de patients. Le modèle 2 a également été ajusté en fonction des caractéristiques du médecin/de la pratique, y compris le lieu de pratique, la taille de la pratique, la spécialité du médecin, la rémunération du médecin, la propriété de la pratique et le statut d'emploi du médecin, afin de contrôler les facteurs structurels autres que le type de remboursement qui peuvent influencer la qualité des soins pour les maladies chroniques. Nous avons pris en compte les comparaisons multiples à l'aide d'une correction de Bonferroni, où une valeur p bilatérale de 0.003 a été considérée comme statistiquement significative pour nos analyses.

Toutes les analyses incorporaient des pondérations de visites de patients et représentaient l'échantillonnage par grappes ultime dans le NAMCS, comme décrit dans la documentation du fichier de microdonnées du NAMCS (annexe 1). Au total, 27 % des visites de patients souffrant d'hypertension, de diabète ou d'IRC avaient des informations de remboursement manquantes. Pour éliminer les biais potentiels de l'analyse complète des cas, les prédicteurs et covariables manquants ont été estimés à l'aide d'imputations multiples par des équations enchaînées à l'aide d'imputations 50. Les covariables manquantes étaient les suivantes : type de patient payeur (6 %), rémunération du médecin (5 %), propriété du cabinet (4 %), statut d'emploi du médecin (3 %), composition du cabinet payeur (14 %) et revenus des contrats de soins gérés (21 pour cent). Des équations de régression composées de toutes les variables utilisées dans les modèles entièrement ajustés ont été créées pour imputer les valeurs manquantes. Nous n'avons pas imputé les critères de jugement de l'hypertension ou du diabète contrôlés, car on pensait que les valeurs de laboratoire de la pression artérielle et de l'HbA1c n'étaient pas manquantes au hasard. Nous avons effectué des diagnostics à l'aide de la commande Stata midiagplots qui a montré une bonne adéquation des ensembles de données générés [26]. Les analyses de données ont été effectuées à l'aide du logiciel statistique Stata/IC, version 15.1 (StataCorp) et R version 4.0.2, et tous les résultats présentés sont des estimations pondérées à partir de l'ensemble de données imputées.

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Les références

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1. Division of Healthcare Delivery Science & Innovation, Department of Population Health Sciences, Weill Cornell Medicine, 402 East 67th Street, New York, NY 10065, États-Unis.

2. Division de néphrologie et d'hypertension, Département de médecine, Weill Cornell Medicine, New York, NY, États-Unis.

3. Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center et University of California, San Francisco, CA, États-Unis.

4. Division de néphrologie, Département de médecine, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, Californie, États-Unis.

5. Département de médecine, Weill Cornell Medicine, New York, NY, États-Unis.

6. Division de rhumatologie, Hôpital de chirurgie spéciale, New York, NY, États-Unis.

7. Division de médecine interne générale, San Francisco Veterans Affairs Medical Center, San Francisco, Californie, États-Unis.