Quelles sont les stratégies de traitement et les problèmes d'attention pour l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints d'IRC ?

L'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) est une comorbidité fréquente chez les patients atteints d'IRC. Environ 50 pour cent des patients HFrEF ont un taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR)<60ml/min/1.73㎡, and 20% of heart failure patients have eGFR<30ml/min/1.73㎡. In addition, patients with CKD and heart failure had a significantly worse prognosis than those without CKD. Notably, cardiovascular events are the leading cause of death in CKD patients. So, for patients with CKD and HFrEF, how to use drugs?

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En février 2023, Current Heart Failure Reports a publié une revue de France, soulignant que pour les patients HFrEF atteints d'IRC, les médicaments disponibles comprennent l'inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEI), l'antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARB), l'inhibiteur de la néprilysine des récepteurs de l'angiotensine (ARNI ), antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) et inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2i). Cependant, par rapport aux patients avec seulement HFrEF, les méthodes de médication pour les patients avec HFrEF combiné avec CKD sont plus compliquées, et plus de risques d'événements indésirables spécifiques à CKD doivent être pris en compte.

État actuel de la consommation de médicaments chez les patients atteints d'IRC compliquée d'insuffisance cardiaque

En pratique clinique, l'évaluation de la fonction rénale utilise généralement l'eGFR. Cependant, les médecins doivent être conscients que l'eGFR a des limites, car il peut être influencé par l'état physiologique du patient et l'utilisation de médicaments. Par exemple, l'eGFR ne reflète pas avec précision la fonction rénale chez les patients présentant une masse musculaire anormale ou sous diurétiques. De plus, les médicaments, le diabète, les ACEi/ARB, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc. peuvent également affecter l'eGFR. Cependant, les sites d'effet de ces médicaments varient. Par exemple, les ACEi/ARB et les diurétiques peuvent affecter la perfusion rénale chez les patients, affectant ainsi l'eGFR ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent affecter l'interstitium rénal et les tubules rénaux (Figure 1). En bref, les médicaments couramment utilisés pour traiter l'IRC et l'insuffisance cardiaque peuvent affecter la fonction rénale. Les médecins doivent se familiariser avec les facteurs d'influence ci-dessus et être attentifs aux modifications de la fonction rénale au cours du traitement des patients.

Figure 1 Facteurs affectant le DFG

La figure 2 montre l'utilisation de médicaments chez les patients atteints d'IRC avec HFrEF à différents niveaux d'eGFR. Il convient de noter que de nombreux patients ne restent pas stables sur leurs médicaments, mais arrêtent ou recommencent périodiquement leurs médicaments. De plus, par rapport aux patients avec un DFGe supérieur ou égal à 60 ml/min/1,73㎡, la situation médicamenteuse des patients avec un DFGe<30ml/min/1.73㎡ is more complicated.

Figure 2 Utilisation de médicaments chez les patients CKD avec HFrEF

Bien que l'utilisation des médicaments chez les patients atteints d'IRC avec HFrEF soit compliquée, elle se concentre principalement sur 5 médicaments, à savoir les ACEi/ARB, l'ARNI, l'ARM, les -bloquants et le SGLT-2i.

5 schémas thérapeutiques majeurs

1 IECA/ARA

Les deux ACEi/ARB peuvent affecter directement l'hémodynamique dans le glomérule, réduisant ainsi la pression artérielle interne et entraînant une diminution de l'eGFR. Cependant, à long terme, les ACEi/ARB peuvent aider à maintenir le DFGe du patient et à empêcher que les glomérules du patient ne soient endommagés en raison de l'hypertension artérielle. Par conséquent, la «lésion rénale» causée par les ACEi / ARB est transitoire, ce qui réduit l'eGFR à court terme mais est bénéfique pour la préservation de l'eGFR chez les patients à long terme.

Des preuves récentes suggèrent que, dans la pratique clinique, les IECA/ARA doivent être poursuivis pour un bénéfice cardiovasculaire chez les patients atteints d'IRC avec DFGe<30ml/min/1.73m2. Therefore, if no apparent renal injury is found in CKD patients with HFrEF, ACEi/ARB should be continued rather than discontinued due to low eGFR levels.

2 ARNI

ARNI est un nouveau médicament pour le traitement de l'insuffisance cardiaque. En plus de traiter l'insuffisance cardiaque, il peut également augmenter le DFG du patient. En pratique clinique, l'ARNI peut améliorer de manière significative le risque de mortalité cardiovasculaire et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les patients, qu'ils soient atteints ou non d'IRC. ARNI est également sûr et efficace pour les patients dialysés.

Il convient de noter que l'ARNI peut réduire considérablement la tension artérielle, ce qui peut entraîner une diminution de la perfusion rénale et des dommages permanents aux reins. Contrairement à l'ACEi, ces dommages semblent irréversibles. Certaines analyses post hoc ont montré que l'ARNI était significativement meilleur que l'ACEI en termes de préservation à long terme du DFGe et de réduction du risque d'événements rénaux. Cependant, ces analyses de données ont exclu les patients souffrant d'hypotension sévère. Cela signifie que les patients atteints d'IRC avec HFrEF doivent faire attention à leur tension artérielle et à leur perfusion rénale lorsqu'ils reçoivent un traitement ARNI pour éviter une hypotension sévère et une hypoperfusion rénale.

3 ARM

L'ARM peut prévenir une suractivation anormale des récepteurs minéralocorticoïdes, traitant ainsi l'inflammation et la fibrose liées au cœur et aux reins. Les preuves existantes montrent que l'ARM peut traiter efficacement et en toute sécurité les patients HFrEF atteints d'IRC avec DFGe<60ml/min/1.73㎡.

La méta-analyse a montré que l'utilisation de l'ARM chez les patients dialysés peut réduire considérablement le risque d'événements cardiovasculaires. De plus, la finerénone, un nouvel ARM sélectif non stéroïdien, peut retarder la progression de l'IRC et le risque d'événements cardiovasculaires, et son risque d'hyperkaliémie est faible. Cela suggère que la finerénone est plus sûre et plus efficace que l'ARM traditionnelle.

4 bêtabloquants

Les bêta-bloquants sont les seuls médicaments qui n'ont pas d'effet direct sur l'hémodynamique rénale. Une méta-analyse qui comprenait 10 études cliniques a montré que les -bloquants peuvent améliorer les résultats cardiovasculaires des patients atteints d'IRC et sont également efficaces pour les patients avec un eGFR entre 30 et 44 ml/min/1,73㎡. De plus, les bêta-bloquants n'ont pas provoqué d'aggravation de la fonction rénale. En conclusion, les -bloquants peuvent prévenir et traiter l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints d'IRC sans affecter négativement la fonction rénale.

5 SGLT-2i

Plusieurs études ont montré que le SGLT-2i a un effet protecteur cardiorénal significatif sur les patients atteints d'IRC, y compris les patients avec un DFGe allant de 20 à 30 ml/min/1,73 ㎡. Bien que certains patients puissent subir une diminution à court terme de l'eGFR après avoir pris SGLT-2i pour la première fois, à long terme, SGLT-2i peut réduire considérablement le taux de déclin de l'eGFR, le risque de développer une insuffisance rénale terminale ou mourir de causes rénales.

Événement indésirable

Les événements indésirables courants chez les patients traités pour une IRC avec HFrEF comprennent une aggravation de la fonction rénale, une hyperkaliémie et une hypotension. Cependant, le risque de ces événements indésirables et leur préjudice pour les patients peuvent être réduits en surveillant et en ajustant les prescriptions.

1 Détérioration de la fonction rénale

Chez les patients atteints d'HFrEF, l'aggravation de la fonction rénale (augmentation de la créatinine sérique > 0.3 mg/dl) est un phénomène fréquent. La plupart des médicaments utilisés pour traiter les insuffisances cardiaques, tels que l'ACEi/ARB, le SGLT-2i et l'ARNI, peuvent réduire l'eGFR, mais ces changements sont généralement associés à des changements hémodynamiques chez les patients et n'impliquent pas de dommages substantiels aux reins ou glomérules. À long terme, la maladie rénale a progressé plus lentement chez les patients prenant les médicaments que chez les patients qui n'en prenaient pas. Par conséquent, ces médicaments pour le traitement de l'insuffisance cardiaque ne doivent pas être considérés comme des médicaments néphrotoxiques, mais comme des modulateurs hémodynamiques rénaux. Au début de l'utilisation des médicaments ci-dessus, si le taux de créatinine du patient augmente fortement, un examen Doppler rénal doit être effectué pour évaluer la circulation sanguine rénale et prendre des mesures d'intervention en temps opportun.

2 Hyperkaliémie

L'hyperkaliémie est la principale raison de l'arrêt des IECA/ARA ou ARM chez les patients atteints d'IRC, qui est liée à deux facteurs importants : ①Le risque de décès par hyperkaliémie est plus élevé ; ②Par rapport à la population générale, les patients atteints d'IRC sont plus sujets à l'hyperkaliémie Kalémie, tandis que l'utilisation d'ACEi/ARA ou d'ARM aggravera ce risque. Cependant, les quatre approches suivantes peuvent réduire le risque de développer une hyperkaliémie chez un patient.

①Ajustez la dose de médicament en fonction de la fonction rénale. Par exemple, la dose de spironolactone doit être aussi faible que possible et la fréquence des médicaments doit être ajustée à 2-3 fois par semaine, tandis que le taux de potassium sanguin doit être surveillé en temps réel. L'étude STRONGHF a montré que 80 % des patients pouvaient utiliser l'ARM en ajustant la prescription et en surveillant le potassium sanguin.

② Utilisation active de liants de potassium, tels que le Patiromer, le cyclosilicate de zirconium sodique et d'autres médicaments. L'étude DIAMOND a montré que le groupe Patiromer avait un risque plus faible d'hyperkaliémie par rapport au groupe placebo (HR {{0}}.63 ; P=0.006). Chez les patients atteints d'IRC avancée (eGFR=15ml/min/1,73㎡) recevant un traitement IECA/ARA, le risque d'hyperkaliémie était significativement plus faible dans le groupe Patiromer (60 % contre 15 % ; P < 0,001).

③L'utilisation de SGLT-2i peut réduire considérablement le risque d'hyperkaliémie. Dans une vaste méta-étude incluant 50 000 patients, la SGLT-2i a réduit de manière significative le risque d'hyperkaliémie de 16 % par rapport au placebo, sans augmentation du risque d'hypokaliémie. De plus, des résultats similaires ont été trouvés chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque.

④ Un régime pauvre en potassium peut également réduire le risque d'hyperkaliémie.

3 pression artérielle basse

L'hypotension est fréquente chez les insuffisants cardiaques. Cependant, l'hypotension chez les patients insuffisants cardiaques est causée par divers facteurs, notamment des modifications de la fonction systolique, un faible volume et les effets des médicaments. Par conséquent, lors de l'utilisation des médicaments ci-dessus, il est nécessaire de s'enquérir soigneusement des antécédents médicaux du patient et des conditions de médication, telles que la prise de diurétiques, et si une diarrhée ou une déshydratation s'est produite récemment, pour éviter la survenue d'une hypotension. De plus, pour les patients insuffisants cardiaques ayant des antécédents d'hypotension, la prescription doit être ajustée avec soin.

comment fonctionne la cisteanche traiter une maladie rénale?

Le cistanche est une plante traditionnelle chinoise couramment utilisée en médecine chinoise pour traiter les maladies rénales. Des études scientifiques ont montré que le cistanche possède plusieurs propriétés médicinales qui le rendent efficace dans le traitement des maladies rénales.

Premièrement, le cistanche a des effets immunomodulateurs qui peuvent aider à renforcer le système immunitaire, ce qui est important dans le traitement des maladies rénales car elles impliquent généralement une réponse inflammatoire.

Deuxièmement, le cistanche contient un groupe de composés naturels appelés glycosides phényléthanoïdes (PEG) qui ont des propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires. Ces propriétés aident à protéger les reins contre le stress oxydatif et l'inflammation, qui sont deux des principales causes de lésions rénales.

Enfin, il a été démontré que cistanche augmente la production de cytokines et de chimiokines qui favorisent la croissance et la régénération cellulaires dans les reins, ce qui peut aider à améliorer la fonction rénale.

Dans l'ensemble, le cistanche peut être un traitement efficace des maladies rénales en réduisant l'inflammation, en protégeant contre le stress oxydatif et en favorisant la croissance et la régénération des cellules dans les reins.

Les références:

1. Enachi S, Schleef M, Hadjseyd CE, et al. Défis et opportunités dans le titrage des thérapies modificatrices de la maladie dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite et maladie rénale chronique. Curr Heart Fail Rep. 2023 Feb 28.