Un quatrième vaccin à ARNm contre le SRAS-CoV-2 chez des receveurs de greffe de rein strictement séronégatifs

Pour l'éditeur:Greffe d'organe solideles receveurs ont démontré une réponse immunitaire humorale plus faible à la vaccination par ARNm du coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), ce qui a conduit les médecins transplanteurs à effectuer unetroisième injection de vaccin.1 Cependant, malgré ce rappel précoce, environ 35 % des patients sont restés séronégatifs et donc insuffisamment protégés contremaladie du coronavirus2019 (COVID-19).2 Récemment, une quatrième injection d'ARNm est devenue disponible en France, ainsi que la possibilité d'un traitement pré-exposition mensuel par anticorps monoclonaux chez les patients peu répondeurs ou non répondeurs.3,4 Sur la base des médecins' expertise et patients' choix,receveurs de greffe de reinprovenant de 2 CHU français avec un bilan sérologique strictement négatif (c'est-à-dire, unité d'anticorps de liaison [BAU]<1/ml) 1 mois après la troisième injection, il a été proposé de recevoir un quatrième vaccin à ARNm comme alternative à la prophylaxie par anticorps monoclonaux pré-exposition.

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Nous avons évalué rétrospectivement 49 non-répondantsgreffe du reinreceveurs ayant subi une évaluation sérologique suite à un quatrième vaccin à ARNm (Tableau 1). L'âge moyen était de 63 ans et 47 % étaient des hommes. Aucun d’entre eux n’avait d’antécédents d’infection au COVID-19 ni d’IgG anti-nucléocapside. Le traitement d'entretien comprenait des inhibiteurs de la calcineurine dans 77 %, des médicaments antiprolifératifs dans 83 % et des stéroïdes dans 57 %. Ils avaient tous une sérologie strictement négative après la troisième injection (BAU,<1/ml, evaluated in different laboratories by ECLIA Roche, Architect Abbott, or Diasorin). The serologic screening was assessed in a median of 35 days following the fourth injection, andIgG anti-picles titres ont été exprimés en BAU/ml après conversion, en fonction du test de laboratoire.

 A total of 21 of 49 patients (42.8%) seroconverted (i.e., positive serology considered by laboratory thresholds) following the fourth injection, with a mean BAU titer of 82/ml (Figure 1). Of note, 4 of them had a high BAU titer (>264/ml), which can be considered as neutralizing,5 and 3 patients without seroconversion had a slight increase in anti-spike IgG. SARS-CoV-2 infection occurred in 1 patient, who previously developed a low humoral response following 4 injections (BAU, 14.2/ml), presenting with mild symptoms and not requiring oxygen-supportive care. Although no statistical differences were found between responders and nonresponders because of the small analyzed cohort, we noted lower steroid use (47% vs. 64%), less lymphopenia (62% vs. 75%), longer time between the third and fourth dose (93 vs. 82 days), and a larger utilization of the BNT162b vaccine (86% vs. 68%) in patients who developed a humoral response after the fourth injection. History of biopsy-proven acute rejection seemed more frequent in seronegative patients. Still, the clinical significance of these data may be hard to assess as most cases in this group (4 of 6) occurred >il y a 5 ans.

Notre rapport met en évidence les résultats d’un quatrième vaccin à ARNm chez des greffés rénaux strictement non répondeurs, entraînant une séroconversion chez 43 % d’entre eux. Seuls 4 patients ont développé une forte réponse humorale qui peut être considérée comme protectrice contre l'infection par le SRAS-CoV-2 ; d'autres patients peuvent bénéficier d'une autre dose de rappel pour améliorer leur titre d'anticorps.6 Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer clairement les facteurs de risque de non-réponse après un quatrième vaccin à ARNm dans cette population sélectionnée. Un quatrième vaccin à ARNm chez des receveurs de greffe de rein strictement non répondeurs a induit une réponse humorale dans 43 % ; cependant, cette réponse est restée globalement faible et n'a probablement pas été suffisamment protectrice contre le COVID-19. Les anticorps monoclonaux offrent une protection plus rapide et plus élevée à ces patients et peuvent donc être envisagés, notamment lors d'uneinfection par le SRAS-CoV-2 à forte incidencepériode où lele risque de contamination est plus élevé.

1. Hall VG, Ferreira VH, Ku T et al. Essai randomisé d'une troisième dose de vaccin à ARNm-1273 chez des receveurs de greffe. N Engl J Med. 2021 ; 385 : 1244-1246.

2. Qin CX, Moore LW, Anjan S et al. Risque d'infections révolutionnaires par le SRAS-CoV-2 chez les receveurs adultes de greffe. Transplantation. 2021 ; 105 : e265–e266.

3. O'BrienMP, Forleo-Neto E, Musser BJ et al. Combinaison d'anticorps sous-cutanés REGEN-COV pour prévenir le Covid-19. N Engl J Med. 2021 ;385 : 1184-1195.

4. Caillard S, Thaunat O. Vaccination contre la COVID-19 chez les receveurs de greffe de rein. Nat Révérend Néphrol. 2021 ;17 : 785-787.

5. Feng S, Phillips DJ, White T et al. Corrélats de protection contre l'infection symptomatique et asymptomatique par le SRAS-CoV-2. Nat Med. 2021 ; 27 : 2032-2040.

6. Caillard S, Thaunat O, Benotmane I, et al. Réponse des anticorps à une quatrième dose de vaccin à ARN messager COVID-19 chez les receveurs de transplantation rénale : une série de cas. Ann Intern Med. Publié en ligne le 11 janvier 2022 https://doi. org/10.7326/L21-0598