Arrêt ou maintien des inhibiteurs du système rénine-angiotensine après une lésion rénale aiguë et des résultats cliniques indésirables : une étude observationnelle à partir de données de soins de routine

ABSTRAIT

Arrière-plan. Le rapport bénéfice/risque de la poursuite du traitementinhibiteurs du système rénine-angiotensine(RASi) après un épisode d’insuffisance rénale aiguë (IRA) n’est pas clair. Bien que l'arrêt du RASi puisse prévenir les récidives d'AKI ou d'hyperkaliémie, il peut priver les patients des avantages cardiovasculaires de l'utilisation du RASi. Méthodes. Nous avons analysé les résultats des utilisateurs de RASi à long terme souffrant d'AKI (stade 2 ou 3, ou codé cliniquement) lors d'une hospitalisation à Stockholm et en Suède en 2007-2018. Nous avons comparé l'arrêt du RASi dans les 3 mois suivant la sortie avec la poursuite du RASi. Le principal résultat de l’étude était la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde (IM) et l’accident vasculaire cérébral. L'AKI récurrente était notre résultat secondaire et nous avons considéré l'hyperkaliémie comme un résultat de contrôle positif. Des modèles de Cox pondérés par chevauchement des scores de propension ont été utilisés pour estimer les rapports de risque (HR), en équilibrant 75 facteurs de confusion. Les différences pondérées de risque absolu (ARD) ont également été déterminées. Résultats. Nous avons inclus 10 165 individus, parmi lesquels 4 429 ont arrêté le RASi et 5 736 ont continué le traitement, avec un suivi médian de 2,3 ans. L'âge médian était de 78 ans ; 45 % étaient des femmes et lesfonction rénale médianeavant l’épisode index d’AKI, elle était de 55 mL/min/1,73 m2. Après pondération, ceux qui ont arrêté présentaient un risque accru [HR, intervalle de confiance (IC) à 95 %] du composite de décès, d'IM et d'accident vasculaire cérébral [1,13, 1.07–1,19 ; ARD 3,7, IC à 95 % 2,6–4,8] par rapport à ceux qui ont continué, un risque similaire d'IRA récurrente ({{20}},94, 0,84–1.{{28} }5) et une diminution du risque d'hyperkaliémie (0,79, 0,71-0,88). Discussion. L'arrêt de l'utilisation du RASi chez les survivants d'une AKI modérée à sévère était associé à un risque similaire d'AKI récurrente, mais à un risque plus élevé de décès, d'IM et d'accident vasculaire cérébral.

Mots clés:lésion rénale aiguë, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine,maladie du rein, mortalité

CLIQUEZ ICI POUR OBTENIR UN EXTRAIT NATUREL DE CISTANCHE BIOLOGIQUE AVEC 25% D'ÉCHINACOSIDE ET 9% D'ACTÉOSIDE POUR LA FONCTION RÉNALE

Service de soutien de Wecistanche - Le plus grand exportateur de cistanche en Chine :

E-mail :wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tél :+86 15292862950

Achetez pour plus de détails sur les spécifications :

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

INTRODUCTION

Lésion rénale aiguë(AKI) est une complication courante chez les patients hospitalisés, qui prédit de pires résultats, notamment un risque plus élevé de décès, d'événements cardiovasculaires etmaladie rénale chronique(IRC) [1–6]. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASi) sont la pierre angulaire des soins dans la prévention des événements cardiovasculaires et de la progression de l'IRC protéinurique [7-13] et peuvent également diminuer le risque d'événements post-AKI, comme on l'observe en milieu de soins intensifs [14-16 ]. Cependant, le RASi a également été associé au développement de l'AKI [17-19], et on pense que dans le cadre d'une maladie intercurrente aiguë, le RASi peut provoquer une AKI récurrente [20]. Cela laisse le rapport risque-bénéfice du RASi après un épisode d’AKI incertain.

Des études observationnelles récentes ont tenté de résoudre ce problème [20-24] mais ont fourni des résultats contradictoires sur des risques plus élevés [20] et similaires [22-24] d'IRA récurrente. Des résultats différents peuvent être attribués à des différences dans la conception des études, certaines études excluant les patients souffrant d'insuffisance cardiaque [23] ou se concentrant sur les anciens combattants, dont la majorité sont des hommes [24]. La plupart des études incluaient également des participants aprèsMaladie du rein: Amélioration des résultats globaux (KDIGO) étape 1 AKI [20, 22, 23]. L'AKI de stade 1 peut refléter des modifications non pathologiques des taux de créatinine, dues par exemple à une intervention chirurgicale, à une hydratation ou à des médicaments, qui peuvent ne pas être cliniquement pertinentes. Les études antérieures incluaient souvent des utilisateurs actuels et nouveaux de RASi [20, 22, 23], et nous soutenons que l'arrêt ou la poursuite du RASi est un scénario différent de celui d'un nouveau démarrage ou de ne jamais démarrer le RASi après une AKI. Enfin, la probabilité d'arrêter ou de poursuivre le traitement dépend du fait que les patients aient eu ou non besoin de RASi en premier lieu (c'est-à-dire s'ils avaient une indication spécifique fondée sur des preuves).

Dans cette étude, nous avons tenté de surmonter les limites identifiées et étudié l'association entre l'arrêt du RASi dans les 3 mois suivant la sortie de l'hôpital et le risque de résultats cliniques indésirables chez les utilisateurs à long terme de RASi ayant développé une AKI modérée ou sévère pendant l'hospitalisation.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Cette étude a été rapportée conformément à la déclaration REporting of Studies Conduite à l'aide de données de santé observationnelles collectées régulièrement pour la pharmaco-épidémiologie (RECORD-PE) [25]. Une représentation visuelle de la conception et de l'analyse de l'étude est disponible dans Données supplémentaires, Figure S1 [26]. Les méthodes utilisées sont détaillées dans Données supplémentaires, Méthodes.

Les sources de données

Nous avons utilisé les données du projet Stockholm CREAtinine Measurements (SCREAM), une cohorte d'utilisation des soins de santé de tous les résidents de la région de Stockholm ayant eu accès aux soins de santé entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2019 [27]. La région de Stockholm a fourni un accès universel aux soins de santé à environ 2,9 millions de citoyens au cours de la période d'étude. Les données de laboratoire ont été reliées à d'autres bases de données administratives pour vérifier les données démographiques, les diagnostics, la délivrance de médicaments, l'utilisation des soins de santé, l'état vital et le début de la maladie.thérapie de remplacement rénal(KRT).

Étudier le design

We included all patients >18 ans qui étaient des utilisateurs prédominants à long terme de RASi avec une indication directrice pour le traitement par RASi et qui, entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2018, ont survécu à un AKI de stade 2 ou 3 ou à un AKI cliniquement reconnu.

Dans un premier temps, nous avons identifié toutes les hospitalisations au cours desquelles un diagnostic d'IRA a été émis ou pour lesquelles des modifications de la créatinine définissant l'AKI de stade 2 ou 3 en fonction des modifications de la créatinine ont été détectées [9]. La créatinine d'admission utilisée dans la stadification KDIGO AKI a été définie comme la moyenne de toutes les mesures de créatinine de l'année précédente jusqu'à 7 jours avant la date d'admission index. Nous avons ensuite sélectionné les participants qui avaient une indication d'utilisation de RASi [8-11, 13, 28]. Pour la définition des expositions, des covariables et des résultats, voir Données supplémentaires, tableau S1 et figure S1. Enfin, nous avons sélectionné uniquement ceux qui avaient reçu au moins une dispense d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEi) et d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) au cours de l'année précédant l'hospitalisation.

Nous avons exclu les patients qui ne résidaient pas à Stockholm au moment de leur admission pour AKI et dont la fonction rénale de base était<15 mL/min/1.73 m2, or who had ever undergone dialysis or transplantation rénale. Nous avons également exclu ceux pour lesquels la créatinine à l'admission n'a pas pu être calculée et ceux qui sont décédés pendant leur séjour à l'hôpital ou dans les 90 jours suivant leur sortie de l'hôpital (Données supplémentaires, Figure S1).

Nous avons appliqué une conception historique à 3 mois pour éviter le biais de temps immortel, dans lequel le suivi a commencé au jour 91 après l'hospitalisation. L'exposition à l'étude a été déterminée du jour 1 au jour 90 après l'hospitalisation [29]. La conception historique supposait une exposition fixe et simulait ainsi un effet en intention de traiter. Les participants à l'étude ont été suivis jusqu'à la survenance du décès ou de l'émigration, 5 ans après la date limite ou la censure administrative (31 décembre 2019).

Exposition

L'arrêt était défini comme l'absence de dispense en pharmacie du RASi dans les 3 premiers mois suivant la sortie de l'hôpital, indiquant l'arrêt du traitement par RASi. La poursuite a été définie comme au moins une dispensation pharmaceutique pour RASi à tout moment au cours des 3 premiers mois après la sortie de l'hôpital.

Résultats

Le critère de jugement principal était le résultat composite de l'accident vasculaire cérébral, de l'infarctus du myocarde (IM) et de la mortalité toutes causes confondues ; le résultat secondaire était une AKI récurrente (par diagnostic clinique). Nous avons utilisé uniquement un diagnostic clinique car un premier AKI obscurcit ce qui peut être considéré comme une « créatinine de base » nécessaire pour déterminer l'AKI sur la base des modifications de la créatinine. Par souci d'exhaustivité, et parce que des études antérieures ont rapporté des résultats contradictoires sur le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HHF) [20-22] et la progression de l'IRC [20, 22], nous les avons inclus comme critères de jugement tertiaires. Enfin, le risque d'hyperkaliémie modérée (potassium supérieur ou égal à 5,5 mmol/L) a été sélectionné comme résultat de contrôle positif, il s'agit d'un événement indésirable reconnu du traitement RASi (données supplémentaires, tableau S1).

Covariables

Les covariables comprenaient l'âge à la sortie, le sexe, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de base (calculé à partir de l'admissioncréatinine déterminéepour les critères KDIGO AKI), DFGe à 90 jours [calculé au jour le plus proche (mais pas après) de la mesure de la créatinine ambulatoire après le congé du patient 90e jour], niveau de scolarité atteint, antécédents médicaux (y compris les événements survenus jusqu'au congé), utilisation de médicaments (entre 180 jours et 1 jour avant l'admission de référence), l'accès aux soins de santé au cours de l'année précédant l'hospitalisation, la cause, les procédures et les conditions pendant l'hospitalisation de référence, et les valeurs de laboratoire (données supplémentaires, figure S1, tableau S1). Le DFGe a été calculé à l’aide de la formule de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration de 2009, sans tenir compte de la race [30]

analyses statistiques

Les variables catégorielles sont présentées sous forme de proportions. Selon la distribution, les variables continues sont soit présentées comme la moyenne avecécart-type(SD) ou la médiane avec intervalle interquartile (IQR). La régression de Cox pondérée par chevauchement avec 75 covariables a été utilisée pour estimer les rapports de risque (HR) ajustés [31]. Les risques absolus pondérés et les différences de risque absolu (DRA) 5 ans après le début du suivi ont également été calculés pour tous les critères de jugement et des courbes d'incidence cumulée pondérées ont été calculées pour tous les critères de jugement. Nous avons effectué des analyses de sous-groupes prédéfinis stratifiés par âge (<65 versus ≥65 years), heart failure, ischaemic heart disease, diabetes, and moderately to severely decreased CKD (<45 versus ≥45 mL/min/1.73 m2). P-values for interaction in sub-groups were calculated using a Wald test. We performed four sensitivity analyses: we (i) re-estimated our HRs with double robust Cox regression; (ii) additionally adjusted for albumin– creatinine ratio (ACR) categories; (iii) restricted analyses to participants with a diagnostic code N17 during their index AKI; and (iv) changed the landmark from 3 to 6 months. All statistical analyses were performed using R version 4.1.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).