Consensus d'experts chinois sur le diagnostic et le traitement de la constipation par obstruction de la sortie Ⅰ

Ces dernières années, de nombreuses sociétés de mon pays, y compris la branche des médecins ano-rectaux de l'Association des médecins chinois, ont successivement publié de multiples directives de diagnostic et de traitement et un consensus d'experts sur la constipation, qui ont joué un rôle positif dans la normalisation du diagnostic chirurgical et du traitement de la constipation. constipation chronique dans mon pays. Cependant, en tant que sous-type le plus courant de constipation fonctionnelle, la constipation obstructive de sortie (OOC) présente divers symptômes cliniques et une anatomie complexe du plancher pelvien, et implique de nombreux aspects tels que la fonction et la psychologie. Son diagnostic et son traitement sont encore très controversés. Cependant, il manque encore des normes de référence et des preuves de recherche clinique de haut niveau. Afin de normaliser le processus de diagnostic et de traitement de l'OOC dans mon pays, d'améliorer l'efficacité clinique et de réduire les complications du traitement, la branche des médecins ano-rectaux de l'Association chinoise des médecins et son comité de travail sur les directives cliniques sont dirigés par le comité professionnel des maladies colorectales et anales de l'Association chinoise des médecins. Société de médecine traditionnelle chinoise et occidentale intégrée et Comité professionnel ano-rectal de l'Association chinoise des femmes médecins. , l'Association médicale chinoise de constipation, etc., et le « Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery » ont organisé et convoqué une équipe de travail d'experts nationaux dans ce domaine de recherche pour se concentrer sur le diagnostic, la classification, l'examen et l'évaluation des OOC, y compris la culture de bonnes habitudes alimentaires et de vie. , traitement médicamenteux, traitement par biofeedback, entraînement de la fonction du plancher pelvien, intervention psychologique, traitement de médecine traditionnelle chinoise et traitement chirurgical, etc., sur la base de la recherche de la littérature pertinente, combinée aux dernières preuves médicales fondées sur des preuves et à l'expérience clinique à domicile et à l'étranger, et après de nombreuses discussions et révisions, ils ont voté sur le contenu pertinent. Ils ont atteint le « Consensus des experts chinois sur le diagnostic et le traitement de la constipation obstructive de sortie (édition 2022) », qui vise à aider les chirurgiens ano-rectaux à prendre des décisions cliniques, à standardiser le processus de diagnostic et de traitement, à réduire les complications et à améliorer l'efficacité clinique.

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La constipation obstructive en sortie (OOC) est le sous-type le plus courant de constipation fonctionnelle. Il est également appelé syndrome de défécation obstructive (SOD) dans la littérature étrangère et représente environ 60 % des constipations chroniques. En raison de la diversité des symptômes cliniques de l'OOC, de l'anatomie complexe du plancher pelvien et de l'implication de nombreux facteurs tels que la fonction anale et la psychologie du patient, le diagnostic et le traitement de l'OOC sont controversés. Afin de normaliser le processus de diagnostic et de traitement de l'OOC dans mon pays, d'améliorer l'efficacité clinique et de réduire les complications du traitement, la branche des médecins ano-rectaux de l'Association chinoise des médecins et son comité de travail sur les directives cliniques sont dirigés par le comité professionnel des maladies colorectales et anales de l'Association chinoise des médecins. Société de médecine traditionnelle chinoise et occidentale intégrée et Comité professionnel ano-rectal de l'Association chinoise des femmes médecins. Initié conjointement par l'Association médicale chinoise de la constipation et d'autres, le Journal chinois de chirurgie gastro-intestinale a organisé et convoqué une équipe de travail d'experts nationaux dans ce domaine de recherche. Sur la base de la recherche de littérature pertinente, les dernières preuves médicales fondées sur des preuves et l'expérience clinique au pays et à l'étranger ont été utilisées pour parvenir à un consensus. Après de nombreuses discussions et révisions, et un vote sur le contenu pertinent, le « Consensus des experts chinois sur le diagnostic et le traitement de la constipation obstructive de sortie (édition 2022) » a été atteint.

Les notes d'évaluation des résultats du vote de ce consensus sont les suivantes : a. Tout à fait d'accord (essentiel) ; b. Partiellement d'accord, mais avec certaines réserves ; c. D'accord, avec de grosses réserves ; d. Je ne suis pas d’accord, mais j’ai certaines réserves ; e. Être en désaccord. Les niveaux de recommandation dans cet avis consensuel sont répartis en fonction des résultats du vote : Des indicateurs de niveau A (fortement recommandé), c'est-à-dire la proportion de votes pour un Supérieur ou égal à 80 % ; Indicateurs de niveau B (recommandé), c'est-à-dire que la somme des proportions de voix pour a et b est supérieure ou égale à 80 % ; Indicateur de niveau C (suggestion), c'est-à-dire que la somme des proportions de voix pour a, b et c est supérieure ou égale à 80 % ; s'il n'atteint pas l'indicateur de niveau C, il sera supprimé. Enfin, les experts ont examiné et finalisé le projet pour former cet avis consensuel. Basé sur le niveau de preuve et les résultats des votes des experts, ce consensus divise les niveaux de recommandation en trois niveaux : « fortement recommandé », « recommandé » et « suggéré ».

1. Diagnostic de l'OOC

Recommandation 1 : Le diagnostic d'OOC doit répondre aux critères diagnostiques de Rome IV pour la constipation fonctionnelle, avec une durée de maladie d'au moins 6 mois, et les critères diagnostiques suivants au cours des 3 derniers mois : (1) Doit répondre à la constipation fonctionnelle et/ou à la constipation. -syndrome du côlon irritable prédominant Critères diagnostiques des symptômes. (2) Dans le processus de tentatives répétées de défécation, au moins un des éléments suivants est inclus : un test d'expulsion du ballon ou un examen d'imagerie confirme qu'il existe des changements anatomiques liés à une fonction d'évacuation affaiblie ou à une relaxation du plancher pelvien ; mesure de la pression et imagerie ou électromyographie L'examen confirme que les muscles du plancher pelvien se contractent de manière non coordonnée ou que le taux de relaxation de la pression de base du sphincter est<20%; pressure measurement or imaging examination confirms that the rectal propulsion force is insufficient during defecation (recommendation level: strongly recommended; complete approval rate 91%, Partial approval rate 9%).

2. Classification des OOC

Recommandation 2 : L'OOC est classé selon la description des critères diagnostiques de Rome IV pour la constipation fonctionnelle en type de spasme du plancher pelvien, type de relaxation du plancher pelvien, type de déficit de propulsion rectale et type mixte du plancher pelvien qui combine deux ou plusieurs des types ci-dessus. Parmi eux, le type de spasme du plancher pelvien comprend le syndrome puborectal et le syndrome des spasmes du plancher pelvien ; le type flasque du plancher pelvien comprend la rectocèle, le prolapsus rectal intramuqueux, l'intussusception rectale, le syndrome de descente périnéale et la hernie du plancher pelvien (niveau de recommandation : recommandé ; 65 % tout à fait d'accord, 28 % partiellement d'accord, 5 % d'accord, 2 % en désaccord).

3. Inspection et évaluation

Ceux qui présentent des symptômes d'alarme tumorale tels que du sang dans les selles et des changements dans les habitudes de défécation doivent subir un examen rectal numérique de routine et une coloscopie rectale ou fibroscopique pour exclure les tumeurs et les maladies inflammatoires et ajouter une évaluation psychologique si nécessaire. Des examens auxiliaires spécifiques ont une valeur directrice pour identifier les sous-types, la gravité et l’évaluation de l’efficacité des OOC.

1. Renseignez-vous sur les antécédents médicaux en détail.

Recommandation 3 : Renseignez-vous en détail sur les antécédents médicaux, y compris les symptômes et l'évolution de l'OOC, les habitudes alimentaires, les symptômes gastro-intestinaux, les symptômes et les maladies qui l'accompagnent, l'utilisation de médicaments et les antécédents de chirurgie ano-rectale, la fréquence des défécations, les propriétés fécales, la conscience de la défécation et si il existe des difficultés ou une défécation douce, une défécation incomplète et une sensation de naufrage après la défécation ; évaluation de l'état mental et psychologique (niveau de recommandation : fortement recommandé ; taux d'accord total 95 %, taux d'accord partiel 5 %).

2. Examen spécialisé ano-rectal.

Recommandation 4 : effectuer un examen ano-rectal spécialisé et utiliser un examen numérique anal pour comprendre s'il existe une rétention de selles et ses caractéristiques dans le rectum, s'il existe un canal anal ou une sténose rectale, ou des conditions d'occupation de l'espace rectal, etc., et comprendre les fonctions du sphincter anal et des muscles puborectaux. État et s'il y a rectocèle, prolapsus rectal, etc. Au cours de l'examen, il convient de veiller à observer s'il y a un changement dans la forme du périnée et s'il y a un prolapsus visible des organes pelviens. Faites attention aux changements du plancher pelvien et du périnée pendant Valsalva et aux mouvements de défécation simulés. Si nécessaire, effectuez des examens gynécologiques et urologiques. Examen physique collaboratif lié à la chirurgie. L'anoscopie peut révéler des lésions muqueuses telles qu'une muqueuse rectale lâche et accumulée et des ulcères rectaux solitaires (niveau de recommandation : fortement recommandé ; taux d'approbation totale de 91 %, taux d'approbation partielle de 9 %).

3. Défécographie : La défécographie utilise généralement du baryum dilué. Le contraste aux rayons X peut capturer les phases de repos, de releveur de l'anus, de défécation forcée et de muqueuse post-défécation du patient. En combinaison avec des lignes de repère osseuses, le sous-type et la gravité de l'OOC peuvent être déterminés. L'analyse, si nécessaire, peut être réalisée simultanément à la péritonographie du plancher pelvien. L'angiographie triple et/ou quadruple et l'angiographie multiple dynamique pelvienne permettent de comprendre les modifications de la morphologie des organes autour du rectum et du plancher pelvien lors de la défécation. Ils sont simples à utiliser et peu coûteux. , des images intuitives et une évaluation fiable, il s’agit de la méthode d’inspection la plus couramment utilisée pour les OOC. L'augmentation de la quantité de perfusion de baryum dilué peut afficher le côlon gauche et l'ensemble du côlon, et détecter des anomalies morphologiques du côlon telles que la dilatation du côlon, l'allongement du côlon, l'angle hépatique ou le syndrome d'angle splénique, et exclure le syndrome du mégacôlon ou de l'allongement du côlon. La défécographie par résonance magnétique dynamique peut afficher le mouvement et le vide des organes pelviens, des tissus du plancher pelvien, ainsi que du rectum et de l'anus en temps réel pendant la défécation. Elle est d'une valeur égale à l'angiographie pelvienne multiple par contraste pour le jugement et la chirurgie des maladies de dysfonctionnement du plancher pelvien. La formulation du plan a une valeur de référence importante.

Recommandation 5 : La défécographie permet d'observer simultanément la structure morphologique et la fonction d'écoulement anormale du rectum. Il peut être utilisé pour évaluer la fonction ano-rectale et fournir une base fiable pour la sélection des méthodes chirurgicales (niveau de recommandation : fortement recommandé ; taux d'approbation totale 88 %, taux d'approbation partielle 7 %, taux d'approbation 5 %).

4. Test de transit gastro-intestinal (GIT) : Les marqueurs opaques aux rayons X sont couramment utilisés dans le GIT. Il est interdit de prendre des laxatifs et autres médicaments affectant la fonction intestinale 3 jours avant l'examen. Prendre 20 marqueurs radio-opaques avec un repas standard. Prenez une radiographie standard de l'abdomen toutes les 6, 24, 48 et 72 heures après la prise des marqueurs. Calculez le temps de transit du côlon et le taux d’expulsion en fonction du nombre de marqueurs dans le côlon. La valeur normale est de 72 h pour éliminer 80 % des marqueurs. Selon la distribution des marqueurs du côlon, il est utile d'évaluer si OOC. Les principales méthodes comprennent la méthode du marqueur opaque aux rayons X, la méthode d'une petite quantité de repas de baryum, le test respiratoire à l'hydrogène et la méthode du traceur de fluorescence à scintillation. La méthode des marqueurs opaques aux rayons X est la plus largement utilisée dans le diagnostic clinique de la constipation chronique. Si nécessaire, cet examen peut être réalisé 2 fois ou plus avant la chirurgie pour fournir des résultats plus précis. La méthode de test respiratoire à l'hydrogène et la méthode du traceur par fluorescence par scintillation sont actuellement rarement utilisées en Chine.

Recommandation 6 : GIT est une méthode importante pour évaluer la fonction de transport du côlon. Il est d'une grande importance pour évaluer la gravité du dysfonctionnement de la motilité gastro-intestinale et évaluer l'effet du traitement de la constipation à transit lent. C'est également une méthode d'évaluation de la constipation mixte (niveau de recommandation : fort recommandé ; taux d'approbation complète 90 %, taux d'approbation partielle 5 %, taux d'approbation 5 %).

5. Manométrie ano-rectale : les indicateurs de l'examen de manométrie ano-rectale comprennent la pression anale au repos, la pression systolique anale maximale, le réflexe de ralentissement de la défécation, le réflexe contractile recto-anal et le réflexe inhibiteur recto-anal, la fonction sensorielle rectale et la conformité rectale. etc., il existe des systèmes de perfusion d'eau traditionnels, une mesure de pression ano-rectale à haute résolution, une technologie de détection de capsule sans fil de pression du tube digestif, etc., qui peuvent être utilisés pour l'évaluation dynamique des maladies ano-rectales, le guidage du biofeedback et l'évaluation de l'efficacité postopératoire de l'OOC. . Il s’agit d’une technologie de détection non invasive, facile à utiliser et présentant un facteur de sécurité élevé.

Recommandation 7 : La manométrie ano-rectale peut être utilisée pour identifier les anomalies de la fonction ano-rectale, identifier les dysfonctionnements sensoriels et moteurs ano-rectaux et guider le traitement de divers sous-types d'OOC (niveau de recommandation : recommandé ; taux d'accord total 79 %, accord partiel. Le taux d'approbation est de 19 %, et le taux d'approbation est de 2 %).

6. Électromyographie du plancher pelvien : l'électromyographie du sphincter anal, les potentiels évoqués somatosensoriels du nerf pudendal et l'électromyographie du muscle bulbocaverneux sont couramment utilisées. L'électromyographie du plancher pelvien est le meilleur moyen d'observer l'activité électrique du sphincter anal externe et du puborectalis au repos ou pendant la défécation. Il peut localiser et caractériser les lésions nerveuses ou musculaires périanales et peut être utilisé pour les sources nerveuses causées par des lésions du système nerveux central (telles que la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques) ou du système nerveux périphérique (telles que le cône conus, la queue de cheval, le sacrum). plexus et nerf pudendal). Diagnostic différentiel de la constipation sexuelle et de la constipation myogénique. L’examen électromyographique de la surface du plancher pelvien peut être utilisé comme moyen auxiliaire pour distinguer les types d’OOC et évaluer l’effet de l’intervention.

Recommandation 8 : L'électromyographie du plancher pelvien peut être utilisée comme méthode auxiliaire pour identifier la constipation neurogène et la constipation myogénique, et peut localiser et caractériser les lésions nerveuses ou musculaires périanales (niveau de recommandation : recommandé ; 58 % entièrement d'accord, partiellement d'accord. Le taux d'approbation est de 40 % , et le taux d'approbation est de 2 %).

7. Balloon expulsion test: The balloon expulsion test is usually positive if the expulsion time of the 50 ml balloon is >5 minutes. Cependant, un test normal d’expulsion du ballon n’exclut pas complètement une propulsion rectale insuffisante ou des spasmes du plancher pelvien.

Recommandation 9 : Le test d'expulsion du ballon peut refléter la capacité de l'anorectum à décharger le ballon et peut être utilisé pour le diagnostic préliminaire de classification de l'OOC (niveau de recommandation : recommandé ; taux d'accord complet 65 %, taux d'accord partiel 33 %, taux d'accord 2 %).

8. Échographie du plancher pelvien : pour les OOC avec un plancher pelvien lâche, l'échographie du plancher pelvien peut détecter des manifestations échographiques anormales telles qu'une rectocèle, une descente périnéale, une invagination rectale et une hernie intestinale. Son effet diagnostique est similaire à celui de la défécographie aux rayons X ou à l'IRM. Il est facile d’effectuer des examens en temps réel et reproductibles et présente une valeur diagnostique élevée ; cependant, l'échographie du plancher pelvien peut sous-estimer la gravité de la lésion pour des raisons telles que la position lors de l'examen, le niveau d'expérience de l'opérateur ou la pression de la sonde. Pour les spasmes du plancher pelvien de type OOC, l'échographie du plancher pelvien présente des avantages uniques dans l'observation des couches de la paroi rectale et du sphincter anal, de la forme anatomique et du mouvement du muscle puborectal, et peut évaluer le repos et Valsalva, l'angle ano-rectal lors de mouvements de défécation simulés, et Les modifications du sphincter anal, du muscle puborectal et du hiatus élévateur de l'anus fournissent une référence multiparamétrique pour la sélection clinique des méthodes de traitement et l'évaluation de l'efficacité. L'imagerie d'élasticité des ondes de cisaillement par ultrasons transpérinéaux (SWE) a été utilisée ces dernières années pour évaluer quantitativement l'élasticité et la fonction de contraction des muscles du plancher pelvien tels que les muscles puborectaux et releveurs de l'anus, ce qui peut guider l'entraînement clinique précoce des muscles du plancher pelvien. , évaluer l'effet de la rééducation du plancher pelvien.

Recommandation 10 : L'échographie du plancher pelvien permet d'observer la structure morphologique de la vessie, de l'urètre, du col de l'utérus, du vagin, de l'anus et du rectum ainsi que l'état fonctionnel en temps réel de Valsalva ou des mouvements de défécation simulés, fournissant ainsi une référence pour la sélection de méthodes de traitement clinique ( Niveau de recommandation : recommandé ; taux d'approbation complète 68 %, taux d'approbation partielle 21 %, taux d'approbation 9 %, taux de désapprobation 2 %).

9. Évaluation psychologique : si les symptômes de la constipation ne peuvent toujours pas être soulagés après un ajustement du mode de vie et un traitement empirique, une attention particulière doit être accordée à l'évaluation de la psychologie mentale, de l'état de sommeil et du soutien social du patient afin de déterminer la relation de cause à effet. entre anomalies psychologiques et constipation. Mener activement une intervention psychologique pour améliorer l'efficacité et la qualité de vie des patients, et fournir également une référence pour l'évaluation des risques chirurgicaux et une intervention chirurgicale prudente pour les patients souffrant de troubles mentaux et psychologiques graves.

Recommandation 11 : Comprendre précocement l'état mental du patient et procéder à l'évaluation psychologique nécessaire pour les patients constipés présentant des symptômes mentaux et psychologiques (niveau de recommandation : fortement recommandé ; taux d'accord complet 91 %, taux d'accord partiel 9 %).

10. Évaluation de l'efficacité.

Recommandation 12 : L'évaluation de l'effet du traitement par l'OOC repose principalement sur l'expérience de défécation du patient, y compris la fréquence de défécation spontanée du patient par semaine, la durée de la défécation, la satisfaction en matière de vidange fécale et la satisfaction relative à l'amélioration des symptômes avant et après le traitement (0 à 10 points). Diverses échelles de notation telles que le système de notation de la constipation (CSS), le score clinique de Cleveland (CCS) et le score du syndrome du défilé obstrué (ODS) ont certaines valeurs de référence (niveau de recommandation : Fortement recommandé ; taux d'approbation totale 84 %, taux d'approbation partielle 14 % , taux d'approbation : 2 %).

Phytothérapie naturelle pour soulager la constipation-cistanche

Cistanche est un genre de plantes parasites appartenant à la famille des Orobanchaceae. Ces plantes sont connues pour leurs propriétés médicinales et sont utilisées en médecine traditionnelle chinoise (MTC) depuis des siècles. Les espèces de Cistanche se trouvent principalement dans les régions arides et désertiques de Chine, de Mongolie et d'autres régions d'Asie centrale. Les plantes Cistanche se caractérisent par leurs tiges charnues et jaunâtres et sont très appréciées pour leurs bienfaits potentiels pour la santé. En MTC, on pense que le Cistanche a des propriétés toniques et est couramment utilisé pour nourrir les reins, améliorer la vitalité et soutenir la fonction sexuelle. Il est également utilisé pour résoudre les problèmes liés au vieillissement, à la fatigue et au bien-être général. Bien que le Cistanche soit utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle, les recherches scientifiques sur son efficacité et sa sécurité sont en cours et limitées. Cependant, il est connu pour contenir divers composés bioactifs tels que des glycosides phényléthanoïdes, des iridoïdes, des lignanes et des polysaccharides, qui peuvent contribuer à ses effets médicinaux.

Chez Wecistanchepoudre de cistanche, comprimés de cistanche, capsules de cistanche, et d'autres produits sont développés en utilisantdésertcistecomme matières premières, qui ont tous un bon effet sur le soulagement de la constipation. Le mécanisme spécifique est le suivant : On pense que le cistanche présente des avantages potentiels pour soulager la constipation en raison de son utilisation traditionnelle et de certains composés qu'il contient. Bien que les recherches scientifiques portant spécifiquement sur l'effet du Cistanche sur la constipation soient limitées, on pense que de multiples mécanismes pourraient contribuer à son potentiel à soulager la constipation. Effet laxatif :Cistancheest utilisé depuis longtemps en médecine traditionnelle chinoise comme remède contre la constipation. On pense qu’il a un léger effet laxatif, qui peut aider à favoriser les selles et provoquer la constipation. Cet effet peut être attribué à divers composés présents dans le Cistanche, tels que les glycosides phényléthanoïdes et les polysaccharides. Humidification des intestins : Basé sur une utilisation traditionnelle, le Cistanche est considéré comme ayant des propriétés hydratantes, ciblant spécifiquement les intestins. Favoriser l'hydratation et la lubrification des intestins peut aider à adoucir les outils et à faciliter leur passage, soulageant ainsi la constipation. Effet anti-inflammatoire : La constipation peut parfois être associée à une inflammation du tube digestif. Cistanche contient certains composés, notamment des glycosides phényléthanoïdes et des lignanes, qui auraient des propriétés anti-inflammatoires. En réduisant l’inflammation des intestins, cela peut aider à améliorer la régularité des selles et à soulager la constipation.