Intégrer l'IRC dans les soins primaires aux États-Unis : combler les lacunes en matière de connaissances et de mise en œuvre

Abstrait

L'insuffisance rénale chronique (IRC) touche 37 millions d'adultes américains qui présentent des taux élevés d'événements cardiovasculaires et sont à risque d'insuffisance rénale et de mortalité. La recherche de cas de routine en soins primaires pour l'IRC avec un taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) et un rapport albumine-créatinine urinaire (uACR) doit se concentrer sur les conditions à risque, en particulier le diabète, l'hypertension et les maladies cardiovasculaires, comme le recommandent les directives de pratique clinique. Le diagnostic d'IRC est associé à de nombreux aspects importants des soins, notamment la sensibilisation des patients, l'engagement des patients et l'amélioration de la mise en œuvre d'interventions fondées sur des données probantes. Les soins individualisés qui adaptent les interventions CKD proportionnellement au risque de résultat indésirable ou à la carte thermique eGFR et uACR sont un défi majeur pour les soins primaires CKD car la condition est hétérogène en termes de cause et de gravité. L'approche de soins coordonnés pour la gestion de l'IRC est nécessaire pour déployer les meilleures pratiques de gestion des maladies chroniques qui mobilisent l'équipe interdisciplinaire. Un système intégré prend en charge le clinicien primaire contraint par le temps avec des fonctions de registre CKD, des outils d'aide à la décision clinique, des initiatives d'amélioration de la qualité et des incitations de modèle de paiement pour entraîner une réduction des résultats indésirables et la maîtrise des dépenses. Une stratégie de santé de la population CKD peut être élaborée pour combler les lacunes en matière d'éducation et de mise en œuvre des soins primaires du point de vue des tests, de la détection de la maladie, des interventions et des soins coordonnés intégrés au système. La fonction de registre et le suivi des données sur le fardeau de l'IRC, les interventions d'accouchement et les résultats sont des caractéristiques clés. La mise en œuvre des recommandations de notification du DFGe du PEV Race-free 2021 CKD-(Epidemiology Collaboration) en impliquant les responsables locaux de la néphrologie, de l'administration, du laboratoire clinique et de l'équité en santé devrait contribuer à orienter la stratégie de conception de la santé de la population et l'évaluation des données.

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Introduction

Selon les Centers for Disease Control and Prevention, l'IRC touche 37 millions d'adultes américains qui présentent des taux élevés d'événements cardiovasculaires et sont à risque d'insuffisance rénale. La mortalité est sous-reconnue comme un événement concurrent par rapport à l'insuffisance rénale terminale (ESKD). La définition et la stratification originales de l'IRC publiées en 2002 par l'US Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ont transformé la pratique clinique dans le monde entier, promouvant l'adoption du rapport eGFR au lieu de la créatinine sérique seule et offrant des opportunités pour la reconnaissance et la gestion des maladies rénales dans le cadre des soins primaires. L'International Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guideline for CKD Evaluation and Management, approuvée aux États-Unis par la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, a mis à jour les travaux antérieurs basés sur l'épidémiologie incluant plus d'un million de patients pour décrire une cause glomérulaire. taux de filtration-albuminurie (CGA) Définition et classification de l'IRC pour stratifier le risque en fonction de l'eGFR et de l'uACR.

Malheureusement, une récente évaluation des soins au niveau de la population américaine pour les personnes dont le DFGe est inférieur à 60 ml/min par 1,73 m2 révèle qu'environ 40 % reçoivent un test uACR, seulement 12 à 20 % ont des preuves d'un diagnostic d'IRC, moins de 50 % ont hypertension contrôlée, 40 % ont un diabète contrôlé, 29 % à 31 % utilisent des statines pour réduire les événements cardiovasculaires, moins de 50 % sont traités avec des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEi) ou des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA),6 et les services de néphrologie sont délivré à seulement environ 50 % des patients atteints d'IRC G4 et G5. Bien que ces données représentent principalement la prestation de soins primaires, la préparation en néphrologie pour la thérapie de remplacement du rein aux États-Unis doit être améliorée, comme en témoignent les personnes atteintes d'ESKD par l'utilisation d'un cathéter d'hémodialyse chez plus de 80 % des patients au début de l'hémodialyse et les faibles taux de dialyse à domicile et pré -greffe de rein par vidange.

Les inégalités en matière de santé rénale selon la race et l'origine ethnique sont complexes avec de multiples contributeurs, mais elles ont été documentées dans la littérature médicale au moins depuis les années 1980. Des études ont révélé des disparités dans la santé et la prestation des soins de santé, affectant de manière disproportionnée les Afro-Américains par rapport aux individus blancs non hispaniques, avec près de deux fois la prévalence de l'hypertension qui cause ou contribue à l'IRC, environ fois la prévalence de l'ESKD et moins d'utilisation des patients- les thérapies centrées de remplacement du rein, la dialyse à domicile et la transplantation rénale. Les Hispaniques, les Asiatiques, les Hawaïens, les insulaires du Pacifique et les Indiens d'Amérique ont également documenté des disparités en matière de santé rénale avec des nuances entre les groupes. Les raisons des disparités observées sont multifactorielles, mais elles peuvent être attribuées notamment aux déterminants sociaux de la santé. Dans le cadre de la prise en compte par l'Amérique de la race et de l'ethnicité dans la société, les préjugés cliniciens inconscients et le racisme institutionnalisé dans les soins de santé sont de plus en plus reconnus comme des contributeurs aux inégalités en matière de santé rénale.

Malheureusement, la pandémie de COVID-19 a des effets directs négatifs sur les Noirs et les Hispano-Américains par rapport aux Blancs non hispaniques, notamment des taux d'hospitalisation, d'insuffisance rénale aiguë et de décès considérablement plus élevés. Les effets pandémiques indirects dans la population non infectée sont des rencontres cliniques réduites, des lacunes accrues dans les soins, des taux inférieurs de surveillance en laboratoire de l'IRC et moins de renouvellements de médicaments pour les conditions à risque d'IRC cardiométabolique par rapport aux témoins historiques.

Il existe une marge d'amélioration considérable dans la prise en charge des personnes atteintes d'IRC par les cliniciens de soins primaires et les spécialistes. Cette brève revue abordera les lacunes en matière d'éducation et de mise en œuvre des soins primaires dans l'IRC du point de vue des tests, de la détection de la maladie, des interventions pour la gestion, des soins interdisciplinaires et des soins coordonnés intégrés au système qui ne sont nouveaux qu'en suggérant l'incorporation des recommandations de rapport eGFR Racefree 2021 et l'élan contemporain de l'équité en santé aux États-Unis dans l'approche.

Suppléments Cistanche

Mise en œuvre des tests CKD en soins primaires

Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g est important pour les cliniciens primaires à reconnaître comme suggérant une cause de maladie glomérulaire qui peut être indépendante du diabète ou de l'hypertension en tant que comorbidité, nécessitant une consultation en néphrologie. La formation en soins primaires devrait également examiner les tests de diagnostic supplémentaires pour identifier la cause et une indication possible de consultation en néphrologie en cas d'incertitude sur l'interprétation du DFGe.

Les données suggèrent que les cliniciens testent l'eGFR beaucoup plus souvent que l'uACR avec des taux annuels de 80 à 90 % de la population à risque de diabète ou d'hypertension. L'échantillon international du College of American Pathologists a révélé que 92 % des laboratoires ont signalé un eGFR en 2019, la plupart des laboratoires ayant fait l'objet d'une enquête en Amérique du Nord. Inclusion en laboratoire des rapports eGFR avec les ensembles ubiquitaires appelés panels fonctionnels métaboliques et rénaux de base et complets pour contribuer à une utilisation plus large du test sanguin de filtration rénale. Jusqu'à récemment, les rapports eGFR recommandaient l'utilisation de l'équation 2009 CKD-EPI collaboration eGFRcr avec et sans coefficient afro-américain, ce qui complique l'évaluation clinique de l'eGFR. Les défis de l'attribution de la race dans la pratique de routine, les préoccupations sociétales concernant l'implication d'une cause biologique dans une construction sociale et les problèmes épineux du racisme en médecine ont été élégamment passés en revue par Darshali Vyas dans un éditorial influent. L'utilisation du DFGe CKD-EPI 2021_Crou DFGe_CR-CYSremédie à ces lacunes.

Détection CKD en soins primaires

Le diagnostic d'IRC est associé à de nombreux aspects importants des soins, notamment la sensibilisation des patients, l'engagement des patients et l'amélioration de la mise en œuvre d'interventions fondées sur des données probantes. La détection de l'IRC à l'aide des codes de diagnostic de l'IRC reste faible dans la pratique des soins primaires, bien que l'examen des dossiers ou l'analyse du traitement du langage naturel reflètent plus précisément le diagnostic du clinicien. L'étude ADD-CKD de plus de 9 000 patients américains atteints de diabète de type 2 pris en charge par 466 cliniciens de soins primaires a révélé la détection d'IRC chez seulement 12 % de la population avec des preuves en laboratoire de la maladie. Il est important de noter que la sensibilisation ou l'IRC autodéclarée par le patient était de 81,1 % avec la détection par le praticien contre 2,6 % en l'absence de diagnostic. La sensibilisation est la première étape pour améliorer l'engagement et l'autogestion des patients. Plusieurs études ont révélé une association variable mais généralement positive entre la détection de l'IRC et l'amélioration de la mise en œuvre d'interventions fondées sur des données probantes.

Herba Cistanche

Interventions de soins primaires proportionnelles au risque d'IRC

Les soins individualisés qui adaptent les interventions CKD proportionnellement au risque de résultat indésirable ou à la carte thermique eGFR et uACR sont un défi majeur pour les soins primaires CKD car les conditions sont hétérogènes en termes de cause et de gravité. L'IRC est un état hétérogène, de sorte que les personnes avec un DFG estimé légèrement faible sans uACR élevé peuvent n'avoir que de petites implications de gestion et de pronostic, tandis que les personnes avec un DFG estimé très faible et/ou un uACR sévèrement élevé peuvent être exposées à un risque critique d'événements indésirables et nécessitent une prise en charge rapide interventions interdisciplinaires pour faire face au risque substantiel d'hospitalisation, d'événements cardiovasculaires, d'insuffisance rénale et de mortalité. La polémique sur la distinction entre perte de DFGe avec vieillissement normal et IRC chez les seniors avec DFGe de 45 à 60 ml/min par 1,73 m²en l'absence d'albuminurie (CKD G3aA1) est remarquable. Les domaines à considérer dans ce contexte seraient le rôle potentiel du test de cystatine C pour aider à stratifier le risque avec un eGFRcr-cys plus précis ou 2012 CKD-EPI eGFRcys. Les conséquences de l'IRC G3aA1 chez les personnes âgées comprennent les facteurs de sécurité des médicaments du patient, le risque cardiovasculaire, les risques de troubles cognitifs et les risques de chirurgie majeure de lésion rénale aiguë périopératoire, y compris l'absence de preuves à l'appui de l'ACEi ou de l'ARB et du SGLT-2i pour les reins indices de risque.

Les interventions importantes pour la prise en charge de l'IRC en soins primaires comprennent des objectifs de contrôle de l'hypertension individualisés dans une fourchette qui devrait généralement être inférieure à 130/80 mm Hg, les patients très motivés au risque cardiovasculaire le plus élevé se voyant offrir une<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.

Les médicaments rénaux et cardioprotecteurs, IECA ou ARA, SGLT-2i, GLP-1 RA et inhibiteur minéralocorticoïde non stéroïdien (énone plus fine), doivent être appliqués à la population à risque sur la base d'essais randomisés récents. Les événements thrombotiques cardiovasculaires, l'insuffisance cardiaque et la mortalité cardiovasculaire doivent être soulignés comme enrichis selon la stratification du risque eGFR et uACR. Ainsi, il est important de mettre l'accent sur la réduction du risque cardiovasculaire avec un traitement à base de statines pour réduire les événements thrombotiques aigus et des interventions particulières dans l'insuffisance cardiaque qui, en plus de l'ECA ou de l'ARB et du SGLT-2i, peuvent inclure des bêta-bloquants, des inhibiteurs de la néprilysine, et les thérapies diurétiques.

Les vaccinations annuelles contre la grippe (dose régulière ou dose élevée pour les personnes de 65 ans et plus) et la série de vaccinations contre le pneumocoque sont fondées sur des preuves non seulement pour réduire les hospitalisations et la mortalité associées aux infections, mais également associées à des réductions ultérieures des hospitalisations cardiovasculaires qui peuvent être liées à moins de microinflammation de l'endothélium dans la population vaccinée CKD. Bien que des données analogues s'accumulent, la vaccination contre la COVID-19 est une intervention contemporaine importante contre l'IRC pour réduire les risques d'hospitalisation et de décès. La gestion des médicaments qui tient compte de l'eGFR est importante pour prévenir les lésions rénales aiguës, l'hypoglycémie et d'autres risques pour la sécurité des patients. La diffusion des concepts distillés des lignes directrices sur la pratique clinique qui seraient plus facilement utilisés dans la gestion des soins primaires (figure 1) est importante pour la mise en œuvre afin de lier le processus de test aux interventions fondées sur des preuves.

Soins interdisciplinaires coordonnés CKD

L'approche de soins coordonnés pour la gestion de l'IRC est nécessaire pour déployer les meilleures pratiques de gestion des maladies chroniques qui tirent parti de l'équipe interdisciplinaire, y compris, mais sans s'y limiter, le praticien de soins primaires, le diététiste, le pharmacien, l'endocrinologue, le cardiologue, le néphrologue, le professionnel de la santé mentale et travailleur social. Un cadre idéal comprend 2 deux autres membres de l'équipe à proximité sur un site clinique où les patients bénéficient de la gestion de leurs comorbidités et de la modification de leur mode de vie grâce à l'engagement et à l'éducation des patients de manière simplifiée et optimisée. L'approche coordonnée multidisciplinaire a révélé la promesse d'un déclin plus lent du DFGe, d'améliorer la pression artérielle et le contrôle du diabète, d'augmenter la prestation d'interventions CKD, de réduire les hospitalisations, d'augmenter l'utilisation de la fistule artério-veineuse et d'augmenter la proportion d'initiation de dialyse ambulatoire qui améliore la morbidité et contient les dépenses.

La thérapie nutritionnelle médicale (MNT) mérite une attention particulière pour l'IRC, car elle est largement sous-utilisée dans la pratique de routine. Les facteurs contributifs comprennent les faibles taux d'aiguillage vers les cliniciens, les limites de remboursement et le faible accès à des diététistes expérimentés et à des éducateurs en diabète. Ceci malgré les associations avec un meilleur contrôle des facteurs de risque d'hypertension et de diabète, une atténuation de la perte de DFGe et une amélioration des résultats pour les patients qui commencent la dialyse dans l'année suivant la réception du TMN. Les comparaisons avec des patients qui ne reçoivent pas de MNT nécessitent un ajustement en fonction des risques, et l'impact est susceptible de varier. Néanmoins, le TMN est également une intervention potentielle importante pour remédier aux disparités en matière de santé en matière de sécurité alimentaire pour les patients qui peuvent résider dans des déserts alimentaires ou des marécages alimentaires où l'accès à des choix alimentaires sains est limité.

Les cliniciens de soins primaires identifient également des obstacles à la cogestion néphrologique de l'IRC, ce qui entraîne une perturbation du continuum de soins. Des rôles et des responsabilités peu clairs, une communication limitée et un accès variable aux néphrologues peuvent être surmontés par une collaboration avec un petit groupe de néphrologues, un échange d'informations axé sur la sélection de néphrologues qui communiquent efficacement et/ou utilisent le même dossier de santé électronique que le clinicien principal, et utilisation d'une plate-forme électronique de consultation en néphrologie dans des cas sélectionnés. L'éducation et les interventions systématiques promettent d'aider le clinicien principal à référer de manière sélective, en utilisant des soins coordonnés au sein de l'équipe interdisciplinaire.

Soins CKD intégrés au système

Les soins intégrés au système seront essentiels pour soutenir les cliniciens primaires dans le contexte des contraintes de temps pour accomplir la réduction audacieuse de 25 % de l'incidence de l'ESKD d'ici 2030 du décret exécutif de l'initiative Advancing American Kidney Health. L'engagement des cliniciens de soins primaires CKD Intercept de la National Kidney Foundation comprend une initiative d'engagement des laboratoires visant à simplifier la commande de tests rénaux par les cliniciens de soins primaires et un système de notification harmonisé Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 pour les tests définis par le profil rénal (eGFR et uACR) qui ont été reconnus par l'initiative américaine "Choisir avec soin". La mise en œuvre de la notification du DFGe sans race, comme recommandé par le rapport final du groupe de travail de la National Kidney Foundation-American Society of Nephrology pour la santé de la population en soins primaires, devrait inclure une collaboration avec les laboratoires cliniques, les responsables cliniques en néphrologie et les experts en équité en santé pour garantir que le CKD-EPI 2021 L'eGFRcr est signalé et interprété de manière appropriée. Des efforts systématiques facilitent une utilisation accrue, systématique et sélective de la cystatine C pour confirmer le DFGe chez les adultes à risque ou atteints d'IRC, car la combinaison de marqueurs de filtration rénale de routine est plus précise et permettrait de prendre de meilleures décisions cliniques que l'un ou l'autre des marqueurs seuls en utilisant l'IRC 2021 -EPI eGFRcr-cys ou 2012 CKD-EPI eGFRcys qui est également sans course. La mise en œuvre d'évaluations systématiques validées telles que l'indice de défavorisation sociale aidera à éloigner les cliniciens primaires de la race et de l'ethnicité en tant que conditions de risque d'IRC pour se concentrer alternativement sur les déterminants sociaux de la santé, principalement et secondairement sur l'ascendance génétique qui est une construction biologique. Par exemple, les tests génétiques APOL-1 peuvent être proposés aux personnes atteintes ou à risque de maladie rénale chronique qui déclarent volontairement une ascendance génétique ouest-africaine. La race et l'ethnicité doivent continuer à être utilisées au niveau de la population de manière volontaire, transparente et culturellement sensible pour la collecte de données afin d'évaluer l'équité en santé dans les interventions de santé de la population IRC.

L'ensemble de modifications de la National Kidney Foundation décrit les étapes de l'élaboration d'une stratégie pour la santé de la population atteinte d'IRC qui commence par la collecte de données afin d'identifier l'impact de l'IRC sur le système de santé avec l'engagement d'un leadership pouvant inclure des services cliniques, de laboratoire clinique, de science des données, administratifs et intervenants et champions de l'équité en santé. Les prochaines étapes après leur convocation consistent à définir l'intervention CKD, à utiliser les données pour favoriser l'amélioration qui devrait éclairer la formation professionnelle des soins primaires et à identifier les lacunes dans les soins grâce à des cycles d'amélioration de la qualité à court terme. Une partie de l'éducation en soins primaires devrait comprendre comment éduquer et impliquer la population de patients. Les résultats d'intérêt à plus long terme pourraient inclure des changements dans les transitions entre les stades CKD G, des changements dans la population incidente et prévalente d'ESKD, l'impact sur les complications cardiovasculaires et les implications financières. Une approche globale de surveillance des données sur la santé de la population concernant l'impact sur l'équité en santé devrait être mise en avant par les intervenants et les dirigeants.

Extrait de cistanche

Amelioration de la qualite

Les mesures et paramètres d'amélioration de la qualité doivent être développés davantage pour la santé de la population IRC. La National Kidney Foundation a également développé l'évaluation de la santé rénale pour les personnes atteintes de diabète, afin de garantir que la mesure électronique de la qualité clinique pour la diffusion des tests DFGe et uACR est mise en œuvre dans les régimes d'assurance maladie commerciaux aux États-Unis par le Comité national pour l'assurance qualité. Le raffinement d'une plate-forme de mesures pour s'appuyer sur cette mesure pour l'amélioration de la qualité des soins primaires et le déploiement du modèle de paiement est en cours.

Les initiatives d'amélioration de la qualité devraient se concentrer sur le cycle complet du patient de la planification pré-visite, des visites au cabinet et de la gestion post-visite. L'optimisation des soins aux patients pour les patients atteints d'IRC comprend les éléments suivants : (i) l'éducation des membres de l'équipe, du patient et des soignants, en soulignant les objectifs des soins - l'importance de vérifier au moins l'uACR et l'eGFR annuels, et donc l'escalade de la prise en charge après la détection de l'IRC ; (ii) flux de travail intégré, par exemple, améliorations des dossiers de santé électroniques, pour inclure l'optimisation du registre pour les patients atteints d'IRC, l'aide à la décision clinique ou d'autres invites pour commander les tests appropriés et les médicaments sélectionnés, des outils de prise de décision partagés et un tableau de bord exploitable pour la population gestion de la santé; et (iii) la fermeture des boucles d'orientation et des lacunes en matière de soins. Une étude intégrée sur l'initiative de qualité des tests d'albuminurie dans le système de santé a entraîné une augmentation de 56,1 % de la capture d'albumine urinaire la première année et une augmentation de 50,1 % en 2 ans ; cependant, il n'y avait aucune amélioration statistique corrélée dans l'utilisation d'ACEi ou d'ARB chez ces patients, indiquant peut-être une opportunité d'évaluation du cycle du patient et des améliorations dans l'éducation et le flux opérationnel.

Un projet d'amélioration de la qualité mettant en œuvre la santé de la population en soins primaires pour le diabète et l'hypertension avec des interventions basées sur la stratification des risques eGFR et uACR a révélé une réduction des hospitalisations, une diminution des réadmissions de 30- jours et une sélection des coûts médicaux par patient et par mois dans un établissement de santé commercial modèle de maison médicale centré sur le patient du régime d'assurance. Ce projet d'amélioration de la qualité est relativement petit et présente de nombreuses limites, notamment un impact minimal sur les tests uACR faibles et le manque d'incorporation de SGLT-2i dans l'intervention, mais il est important car, à court terme, les résultats suggèrent la rapport coût-efficacité potentiel de l'amélioration de la qualité des MRC. Une impressionnante initiative d'amélioration de la qualité à plus long terme dans le service de santé indien a entraîné une réduction spectaculaire de 54% des incidents d'ESKD pour la population diabétique de type 2. La mise en œuvre d'interventions proportionnelles au spectre de stratification du risque d'IRC par eGFR et uACR est une caractéristique clé des interventions d'amélioration de la qualité. De plus, des modèles de prédiction dérivés de la population tels que l'équation du risque d'insuffisance rénale et de nouveaux panels de biomarqueurs intégrés au dossier de santé électronique ont été utilisés pour aider à guider les références afin d'aider à informer les cliniciens primaires pour sélectionner la population de patients pour offrir des soins interdisciplinaires, tels que MNT et des services de néphrologie aux patients les plus à risque. Enfin, le package de changement d'amélioration de la qualité CKD de la National Kidney Foundation offre une gamme d'outils qui peuvent être incorporés de manière sélective pour l'intégration du site clinique ou du système de santé.

Modèles de paiement

Le modèle de soins chroniques (MCC) est une approche efficace pour organiser les soins CKD avec des exemples comprenant des navigateurs, des infirmières, des pharmaciens, des spécialistes multidisciplinaires et des soins centrés sur le patient. Les approches CCM dans lesquelles les professionnels de la santé prodiguent des soins selon un protocole structuré peuvent améliorer le respect des objectifs de traitement. Le CCM dirigé par un navigateur pour les CKD G3b et G4 a pu être mis en œuvre pendant 2 ans, mais il n'a pas révélé d'amélioration des processus pour les tests de laboratoire et la consultation en néphrologie ou une amélioration significative de la pente du DFGe. Les caractéristiques du CCM telles que la fonction de registre, les interventions d'aide à la décision clinique et les soins interdisciplinaires se sont avérées améliorer les processus liés aux soins CKD, mais avec des effets limités ou mitigés sur les résultats des patients. La conception du CCM avec des modèles de paiement a révélé les résultats de l'IRC, y compris la réduction des hospitalisations et la réduction de l'initiation de la dialyse.

Les Centers for Medicare et Medicaid Services ont mis en œuvre 4 modèles de soins pour l'IRC en janvier 2022 ; l'option Kidney Care First et 3 Comprehensive Kidney Care Contracting Graduated, Professional, and Global Model Options attribuent la responsabilité à un cabinet de néphrologie ou à un groupe de professionnels de la santé de prendre en charge l'IRC G4 et G5 et la dialyse en se concentrant sur le retardement de la progression de l'IRC, la gestion de la transition vers la dialyse, l'augmentation des greffes de rein et le soutien de la santé après une greffe de rein afin de réduire les coûts et d'améliorer la qualité des soins pour les patients, ce qui éclairera davantage le rapport coût-efficacité des modèles de paiement CKD. Bien que ces modèles soient limités au cadre de soins en néphrologie, la conception du contrat de soins rénaux complets est basée sur les modèles de contrat de soins primaires d'abord et de contrat direct global et professionnel. Les résultats pourraient également servir de base aux modèles de paiement CKD dans les soins primaires, coordonnés avec les modèles de soins en néphrologie. La relation contractuelle des Centers for Medicare et Medicaid Services avec Medicare Advantage, et son influence sur les plans commerciaux, peuvent également étendre l'importance des résultats.

Pilules de cistanche

Résumé

Une stratégie de santé de la population CKD (figure 2) devrait être élaborée pour combler les lacunes en matière d'éducation et de mise en œuvre des soins primaires du point de vue du dépistage, de la détection de la maladie, des interventions et des soins coordonnés intégrés au système. La fonction de registre et le suivi des données sur le fardeau de l'IRC, les interventions d'accouchement et les résultats sont des caractéristiques clés. La mise en œuvre des recommandations de rapport Race-free CKD-EPI eGFR 2021 en impliquant les responsables locaux de la néphrologie, de l'administration, du laboratoire clinique et de l'équité en santé devrait aider à orienter la stratégie de conception de la santé de la population et l'évaluation des données.

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1 Division de néphrologie, Département de médecine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York, États-Unis ;

2 National Kidney Foundation, Inc., New York, New York, États-Unis ;

3 Hackensack Meridian Health Network, Hackensack, New Jersey, États-Unis.