Thrombose de la veine porte s'étendant aux veines mésentériques et spléniques supérieures secondaire à un état d'hypercoagulabilité due à une chirurgie abdominale antérieure, à un traitement hormonal substitutif et à la consommation de graines de lin

Abstrait

Voici le cas d'un homme de 50- ans chez qui on a diagnostiqué une thrombose aiguë de la veine porte (PVT) non cirrhotique. La TVP aiguë est une affection rare qui se présente habituellement chez les patients cirrhotiques. Ce patient n'avait aucun antécédent médical de cirrhose ou d'état d'hypercoagulabilité et aucun antécédent familial de trouble d'hypercoagulabilité.

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Cependant, le patient, qui a suivi une thérapie de remplacement de la testostérone (TRT) avec des graines de lin en vente libre (généralement connues pour contenir des phytoestrogènes), a récemment subi une chirurgie abdominale le plaçant essentiellement dans un état d'hypercoagulabilité qui pourrait contribuer au développement de TVP aiguë. Ce cas a montré l'importance d'être conscient des contributeurs possibles aux états d'hypercoagulabilité qui peuvent conduire à la survenue de ces événements.

Introduction

La thrombose de la veine porte (TVP) survient fréquemment chez les patients atteints de cirrhose et/ou de troubles prothrombotiques [{{0}}]. La TVP chez un patient sans cirrhose est une maladie rare (une étude d'autopsie au Japon a montré une prévalence de 0,05 % ; cependant, cette étude a probablement surestimé la prévalence de la TVP dans la population générale en raison de la thrombose post-mortem) [2].

La TVP aiguë est causée par un thrombus obstruant partiellement ou entièrement la veine porte avec extension à la veine mésentérique et/ou splénique. En revanche, une TVP chronique est suspectée lorsque le patient développe une circulation collatérale (par exemple, une transformation caverneuse portale) ou une hypertension portale [4]. De plus, en l'absence d'information sur la chronicité du caillot, la TVP peut être qualifiée de récente et peut être prise en charge en TVP aiguë [1].

Un diagnostic et une prise en charge rapides sont essentiels pour prévenir des conséquences terribles comme l'ischémie mésentérique, la transformation caverneuse chronique et les complications de l'hypertension portale. Sa présentation clinique varie d'une forme asymptomatique, souvent diagnostiquée fortuitement lors d'un examen d'imagerie réalisé pour une autre raison [1], à des douleurs abdominales brutales ou progressives associées à des nausées et des symptômes dyspeptiques.

De même, lorsque la veine mésentérique supérieure est atteinte, des douleurs abdominales coliques associées à une diarrhée peuvent être présentes, et une TVP septique peut être suspectée en présence d'un pic de fièvre. L'examen physique peut être discret ou une distension abdominale peut être présente. Les tests de laboratoire peuvent montrer des réactifs de phase aiguë élevés.

La TVP aiguë est diagnostiquée par imagerie abdominale avec tomodensitométrie (TDM) abdominale avec contraste, mais une échographie Doppler peut être réalisée si la suspicion est faible [5]. La TVP aiguë est gérée par une anticoagulation [6], telle que l'héparine de bas poids moléculaire, pour obtenir une anticoagulation rapide qui peut être remplacée par un anticoagulant oral une fois l'état du patient stabilisé.

Présentation du cas

Le patient est un homme de 58- ans qui s'est présenté aux urgences avec des douleurs épigastriques qui ont commencé progressivement deux jours avant la présentation. Le patient a signalé des antécédents médicaux importants d'hypertension traitée avec du lisinopril, d'hyperlipidémie traitée avec de l'atorvastatine, d'apnée du sommeil et une anémie chronique de 10- ans de cause inconnue prise en charge avec des comprimés oraux de sulfate ferreux. Ses antécédents familiaux n'étaient pas pertinents pour une diathèse hémorragique ou des troubles d'hypercoagulabilité.

De plus, le patient a subi une fundoplicature partielle due à une hernie hiatale avec des érosions de Cameron un mois avant la présentation. Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) a été prescrit par la suite, mais il a été interrompu dès l'amélioration des symptômes. De plus, le patient a déclaré suivre un traitement hormonal substitutif (THS) avec de la testostérone à faible dose pendant plus d'une décennie et consommait des graines de lin (généralement connues pour contenir des phytoestrogènes) et des acides gras polyinsaturés oméga-3.

La douleur était intermittente, non irradiante et d'intensité fluctuante, n'était ni exacerbée ni soulagée par quelque moyen que ce soit, y compris les IPP, et était associée à des nausées légères et à une fièvre subjective.

Sinon, il a nié les douleurs thoraciques, les palpitations, l'essoufflement, les vomissements, la diarrhée, la constipation et les saignements rectaux. Il a reçu sa quatrième dose du vaccin COVID deux semaines avant la présentation. L'examen physique n'a mis en évidence qu'une petite hernie ombilicale, mais l'abdomen était mou, non distendu avec des bruits intestinaux normaux et sans organomégalie. Les résultats de laboratoire (tableau 1) étaient pertinents pour les niveaux d'hémoglobine et d'INR de 18 gr/dl et 1,1, respectivement.

De plus, la troponine était négative ; un ECG était également négatif pour les modifications ischémiques. Par la suite, une tomodensitométrie avec contraste de l'abdomen et du bassin (Figure 1) a mis en évidence un caillot étendu dans la veine porte s'étendant aux veines splénique et mésentérique supérieure, qui a été confirmé par un angioscanner avec contraste (Figure 2).

En conséquence, une perfusion d'héparine a été lancée et un hématologue a été consulté ; ils ont recommandé de commencer Eliquis, d'arrêter le THS et de faire sortir le patient. Après la sortie, un bilan hypercoagulable a été effectué et était négatif pour l'activité de l'antithrombine III, la mutation du facteur II, la mutation du facteur V Leiden, l'activité de la protéine C, l'activité fonctionnelle de la protéine S et la mutation de la prothrombine. De plus, JAK2 était négatif et l'érythrocytose s'est normalisée après l'arrêt de la testostérone.

Discussion

Ce rapport de cas présente un cas rare d'un homme de 50- ans qui a développé une thrombose de la veine porte (TVP) s'étendant aux veines spléniques et mésentériques. La TVP est généralement observée chez les patients cirrhotiques ; cependant, ce patient n'avait aucun antécédent de maladie du foie. De plus, le patient n'a signalé aucun antécédent familial de trouble d'hypercoagulabilité comme le facteur V Leiden ; le bilan hypercoagulable était négatif, y compris pour JAK2, qui a été rapporté comme contributeur à la TVP [7].

Cependant, le patient est sous TRT depuis plus d'une décennie. De même, le patient a mentionné la consommation de graines de lin (Linum usitatissimum) connues pour contenir des phytoestrogènes appelés lignanes qui doivent être étudiées plus en détail en tant que contributeurs à un état d'hypercoagulabilité. Par conséquent, il est devenu évident, après avoir exclu tout facteur prédisposant comme des antécédents de cirrhose ou de trouble d'hypercoagulabilité, que la consommation de TRT et de graines de lin avait joué un rôle dans l'augmentation du risque de thrombose chez ce patient.

Par conséquent, sa récente chirurgie abdominale a été un déclencheur du développement de cette maladie. Tout bien considéré, on pourrait conclure que l'utilisation de TRT pourrait être un facteur de risque de TVP dans le cadre d'une atteinte abdominale comme, dans ce cas, une chirurgie abdominale. Pour cette raison, ce rapport de cas pourrait aider les cliniciens à être conscients des facteurs de risque pro-thrombotiques potentiels qui sont normalement négligés et à aider à la décision d'initier ou d'étendre la prophylaxie anti-thrombotique pour prévenir des conséquences terribles comme dans ce cas.

conclusion

Ce cas a montré l'importance d'être conscient des facteurs de risque potentiels d'hypercoagulabilité tels que l'utilisation post-chirurgicale de remplacement de la testostérone à long terme et la consommation de suppléments en vente libre qui pourraient contribuer au développement d'une TVP aiguë. Elle pose également la question du rôle de l'anticoagulation prophylactique dans la réduction du risque de TVP. Par conséquent, il est important que la TRT puisse être identifiée comme un facteur de risque pro-thrombotique potentiel pour éviter des résultats épouvantables.

Les références

1 Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi A : Diagnostic, développement et traitement de la thrombose de la veine porte chez les patients avec et sans cirrhose. Gastroentérologie. 2019, 156 :1582-1599.e1. 10.1053/j.gastro.2019.01.265

2. Northup PG, Garcia-Pagan JC, Garcia-Tsao G, et al. : Troubles hépatiques vasculaires, thrombose de la veine porte et hémorragie procédurale chez les patients atteints d'une maladie du foie : conseils pratiques 2020 de l'Association américaine pour l'étude des maladies du foie. Hépatologie. 2021, 73 : 366-413. 10.1002/hep.31646

3. Parikh S, Shah R, Kapoor P : Thrombose de la veine porte. Suis J Med. 2010, 123 : 111-9. 10.1016/j.amjmed.2009.05.023

4. Ma J, Yan Z, Luo J, Liu Q, Wang J, Qiu S : Classification rationnelle de la thrombose de la veine porte et sa signification clinique. PLoS One. 2014, 9:e112501. 10.1371/journal.pone.0112501

5. Abbitt PL : Thrombose de la veine porte : caractéristiques d'imagerie et étiologies associées. Curr Probl Diagn Radiol. 1992, 21 : 115-47. 10.1016/0363-0188(92)90036-f

6. Harris M, Thachil J : Thrombose de la veine porte - une introduction pour le médecin généraliste. Clin Med (Londres). 2017, 17 : 212-9. 10.7861/clinmedicine.17-3-212

7. Rao R, Grosel J : Thrombose aiguë de la veine porte chez un homme de 59- ans porteur de la mutation JAK2 V617F. Radiol Case Rep. 2018, 13 : 1249-55. 10.1016/j.radcr.2018.08.023